《伤寒论》打卡61-70

61. 下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕，不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。

按：本条论述阳虚阴盛烦躁的证治。

      攻下，损伤阳气与阴液，强发汗，又加重阳气与阴液耗伤，如上条一样造成阴阳两伤、内外俱虚。更为严重的是导致阳邪入阴，以致出现昼日烦躁不得眠，夜而安静，身无大热，脉沉微等症，这是病势急转少阴，阳气衰微，阴寒独盛的现象。

     因人体在白昼阳气较旺，虚阳尚能与阴寒邪气相争，故“昼日烦躁”。但在黑夜阴气较旺，虚阳无力与阴寒邪气相争，故“夜而安静”。此为阳气衰微，阴寒独盛。

     仲景在后面通过简短几字排除了三阳病，不呕排除少阳病，不渴排除阳明病，无表证排除太阳病，非三阳病所致的烦躁，而是三阴病。

     阳气衰微，阴寒独盛，虚阳欲脱而烦躁，病势急迫，急用辛热纯阳的干姜和生附子，方小而量大，顿服以回阳救逆。

62. 发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两、人参三两新加汤主之。

按：本条论述发汗后，里虚身痛的治法。

      身疼痛有两个原因。（1）寒邪束表，筋脉拘急，多见于疾病初起伤寒表实证，麻黄汤治之。（2）气血不足，不能温养肌肉，属里虚证，多见于疾病后期。伤寒身痛一般服发表药后可随汗而解，若发汗后仍身体疼痛，应当辨其虚实，脉尚浮为表未解，继与桂枝汤解肌发表。若脉浮转为沉迟，沉指在里，迟指气血亏，提示气血两亏，不能充养营卫，营卫失调。

      桂枝新加汤，即桂枝汤加重芍药以和营通痹，加重生姜以温通散寒，更加人参益气补血。本方调和营卫而兼补气血，可用于表证未解而气血不足者，也可用于内伤杂病见身疼痛，脉沉迟者。

63. 发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。

按：本条论述汗下后邪热迫肺的证治。

    本条“不可更行桂枝汤”句，应在“汗出而喘，无大热者”之后，不可误认为发汗后就不能再用桂枝汤。

    因为汗出而喘，无大热，颇似太阳中风兼喘的桂枝加厚朴杏子汤证，实际上迥不相同，彼属肺寒气逆，此为肺热气闭，假使误用桂枝剂，则后果不堪设想，所以特郑重提出“不可更行桂枝汤”，以期引起注意。

    热壅于肺，蒸迫津液外走毛窍，故汗出。肺司呼吸，热盛气逆，故喘。“无大热“是排除阳明内热上迫与肺之喘。此为邪热壅肺导致的喘，治疗重在清宣肺热，而不在发汗解表，故用麻杏石甘汤清热宣肺平喘。肺热除而肺气畅，则汗出自止，气喘自平。

    麻黄-石膏，清透邪热；麻黄-杏仁，宣肺平喘；甘草-麻黄、杏仁，祛痰镇咳。辛凉清解，宣肺平喘。

    本证的辨证要点：咳嗽、喘促、身热或外无大热、口渴、痰黄、舌边尖红、苔薄黄，脉滑、数。

64. 发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。

按：本条论述发汗过多，导致心阳虚的证治。

     汗为心之液，由阳气蒸化津液而成。发汗过多，则阳气随津液外泄。心脏失去阳气温煦，则虚无所主，心阳虚则心中悸动不安，而欲按之。借叉手冒心之按，安定心悸之症，此乃外有所护，则内有所持之故，即虚则喜按之意。

    此外，心阳虚证病者仍可见畏寒、胸闷、气短、心前区憋闷不适等症。

    治用桂枝甘草汤，方中桂枝辛甘，温通心阳；甘草甘温，补心以益血脉。二药相合，辛甘化阳，阳生阴长，化而奉心，心阳得复，心悸自愈。

65. 发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。

按：本条论述汗后阳虚，水欲上凌的证治。

    心在上位主火，以其阳气镇摄肾水而不致上泛。下焦素有水饮的病人，其人又是阳虚体质，如果感受外邪需要发汗的时候，就应当表里同治，不可单纯发汗解表。若发汗太过，损伤心阳，心阳虚衰不能镇摄于上，下焦水邪欲乘虚上冲，出现脐下悸动、欲作奔豚等症。

    所幸水饮在下焦，奔豚欲发未发，故用茯苓桂枝甘草大枣汤以温通心阳，化气行水。方中桂枝、甘草温补心阳；重用茯苓半斤，取其量大直达下焦以行水；大枣健脾补中，使中焦气壮，以防水气泛滥至上，意在培土制水。

66. 发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。

按：本条论述汗后脾虚气滞腹胀满的证治。

     腹胀满有虚实之分。腹胀满不减，腹痛不喜按，大便秘结者属实证，轻者大柴胡汤，重者承气汤类。

    虚证的腹满，大多由于脾阳虚衰，不能运化输布，因而腹部膨满，但是按之不硬，温熨揉按便觉舒适，脉虚弱无力，或虚大不耐循按，苔薄质淡，大便溏薄不硬，治当理中辈温运健脾。

    若腹胀满，既不作痛，按之又柔软无物，此种腹胀满是脾虚气滞，运化失常所致，导致痰饮水湿邪气停滞，气机不畅而作腹胀满，证属虚中挟实，故用厚姜半甘参汤健脾补虚，行气除满，攻补兼施。

    方中厚朴苦温善消腹胀，生姜辛开理气，半夏开结燥湿，人参甘草健脾培土以助运化。全方补而不腻，消而无伤，为消补兼施之剂。原方用药比例，朴、姜、夏之量大于参、草，为消大于补，又含治标宜急，治本宜缓之义。

67. 伤寒，若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。

按：本条论述中焦阳虚，水停中焦的证治。

     伤寒为病在表，应以汗解，误用涌吐或攻下法，损伤中焦阳气，中焦阳虚，运化失常，水液不能正常输布，聚而为饮，饮邪上逆，阻滞胸中气机，故出现心下满、胸闷。水饮内停，清阳不升，故头眩。脉沉紧，提示饮邪在里，已无表证。此外，本证还可见舌胖、苔滑。

     宜苓桂术甘汤治疗，方中茯苓健脾利水饮；桂枝化气行水，又可下气平冲而降逆，与茯苓相配增强温阳化饮之功；白术健脾以逐水邪；甘草和中健脾，与白术相配起培土制水之意。四药合用，温脾阳而利水邪，脾土健旺，则水湿祛。   

    中焦阳虚，水停中焦不可用发汗法，若误用发汗，阳气更虚，阳气外虚不能主持诸脉，水饮邪气侵犯经脉，故表现为身体振振，轻者为本方所主，重者属真武汤。

68. 发汗，病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之。

按：汗后转阴阳两虚的证治。

     发汗后，恶寒症反而加剧，提示病已转成阳虚。“病不解”是指病邪不解，并非表不解。发汗既伤阳、又伤阴。   

     阳虚不能温煦肌表，故恶寒甚。阴虚筋脉失于濡养，可见脚挛急。阳虚脉搏鼓动无力，阴虚脉道失于濡养，阴阳两虚，可见脉微细。

     此为阴阳两虚之证。治疗当扶阳益阴，与芍药甘草附子汤。方中芍药味酸微苦以滋阴，甘草甘平以和中缓急，二药相配，取酸甘化阴之意。附子辛热，温阳补虚，与甘草相配，取辛甘化阳之意。三药合之，共奏阴阳双补之功。

69. 发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。

按：本条论述汗下后阴阳俱虚极的证治。

    本为表证太阳病，汗不得法则伤阳，误下则伤阴，造成阴阳两伤，出现烦躁病不解，并非太阳表证不解，而是病邪入里而转属少阴。

    阴阳俱虚极，故表现为恶寒甚、便溏、小便不利、四肢厥冷、舌淡、苔白滑、脉微细等症为主。因虚阳外浮，故烦躁。

    治当扶阳兼以益阴，用茯苓四逆汤。方中附子、干姜、炙甘草回阳救逆，人参益气生津，茯苓宁心安神定止惊悸。共奏扶阳益阴，阴阳双补之功。

70. 发汗后，恶寒者，虚故也；不恶寒，但热者，实也，当和胃气，与调胃承气汤。

按：本条论述汗出虚实的证治比较。

     发汗后，应表解身和， 则不应出现发热、恶寒。若病者素体阳虚，发汗太过，损伤阳气，病从寒化转为里虚寒证，症见恶寒、下利、舌淡苔白、脉沉微等，治疗当以四逆辈温里散寒。

    若病者素体阳盛，发汗过多，耗伤津液，津伤化燥，燥热成实，变成阳明里实热证，症见不恶寒、反恶热，谵语，不大便，舌红苔黄，脉沉，数等，治疗与调胃承气汤泻热和胃。

   “与”字是提示根据病者具体证候选用不同方剂，辨证施治，选调胃承气汤、小承气汤、大承气汤等。