以下内容摘自NTSB官方调查报告,具体内容请查看原件或登录官网查询

事故概况

1979年10月2日,美国东部时间凌晨6:10左右,美国国家铁路客运公司(Amtrak)西南有限公司的4次旅客列车运行至堪萨斯州劳伦斯境内,艾奇逊托皮卡和圣塔菲铁路公司管内线路的一处7°弯道时以78mph的速度脱轨.事故造成2名乘务员当场死亡,69人受伤,事故直接经济损失4,634,330美元

实时信息

事故发生经过

在1979年10月2日前,Amtrak铁路公司西南有限公司运营的4次旅客列车在艾奇逊托波卡和圣塔菲铁路公司的线路上运行.列车由加州洛杉矶站发车,经停芝加哥,牛顿,恩波利亚,渥太华(堪萨斯州)堪萨斯城(密苏里州)等站.Amtrak还运营了16次旅客列车从德克萨斯州休斯顿站开往芝加哥站.途经牛顿,恩波利亚,托皮卡,劳伦斯和密苏里州的堪萨斯城等站.10月2日,1将与16次客车设备合并

4次客车于本月2日凌晨2:30到达牛顿站.到达的乘务员没有向停运列车的乘务员报告机车或列车车辆的任何问题

在出厂前的检查和试验中没有发现缺陷情况.16次客车到站后在机后第11位客车的后面又加挂了7辆客车(4次客车的车厢)16次客车的单机在4次客车的2台机车前连挂(此时列车由3台机车重联牵引,编组18辆)在3台机车的制动装置和18辆客车装配完成后,机车乘务员进行了所需的空气制动测试,没有发现任何问题.机车乘务员说,在牵引机车上电子警觉性控制(警觉性)的控制开关处于“关闭”位置,当他离开牛顿站前检查它们的状态时,它们的密封被打破了

此时列车自动停车(ATS)系统设备检查无缺陷.列车在晚点40min后于凌晨3:15从牛顿站发车,离开牛顿站后机车乘务员进行了制动测试,再次确认没有发现任何问题.坐在司机室左侧的副司机说,他没有听到警报器发出警报但他没有问机车乘务员装置是否在工作

机车乘务员和副司机说,他们有新的9次客车的列车时刻表副本,该列车时刻表在1979年10月2日凌晨24:01生效(因为4次和16次客车合并,他们已经审核完毕)因此他们意识到牛顿和恩波利亚间没有ATS系统,而在恩波利亚,4次客车将经过有ATS系统的东部第一区

4次客车在恩波利亚收到了8对列车订单,表明在恩波利亚和托皮卡间有16趟列车在运行.在托皮卡,工务段正在工作,材料沿着轨道堆放.因为临时的速度限制正在生效,4次客车于凌晨4:24从恩波利亚发车(晚点34min)机车乘务员和副司机在离开恩波利亚后的第一个区块信号中观察到一个限制性信号.机车乘务员按下控制台ATS确认按钮约5s然后到达位于轨道上的感应器并保持按下按钮,直到本务机车通过指示灯.结果ATS的哨声警报不响也没有自动应用列一下车的制动.机车乘务员还说,在距离托皮卡站大约15mile时,他以同样的方式操作了ATS的确认按钮.就在感应器的位置(指示前方急转弯的限速位置)前,他看到了一个ATS标志和一个在线路一侧的限速45mph的限速标志

在托皮卡,机车乘务员接到了6个指令,指示了托皮卡和堪萨斯城间的11个地点,在那里的工务段正在施工,材料正在沿着轨道堆放或者临时限速正在实施.4次客车于凌晨5:38从托皮卡站发车,列车上载有147名乘客和30名机组人员.列车现在比预定时间晚了43min.机车乘务员说,当他离开托皮卡时,他在头顶小阅读灯的昏暗灯光下撕开了订单.他把命令保存在控制面板上,副司机可以看到.机车乘务员和副司机在去劳伦斯的路上都没见过什么异常情况.机车乘务员说,由于时刻表上对弯道,铁路和道口以及其他特殊情况有很多限速规定,所以他要靠线路上的标志来指示永久限速规定的位置.他说由于列车的运行速度接近90mph,这需要连续的操作功能,他没有时间阅读点位表和列车指令以确定下一个速度限制的位置.他进一步说,阅读这些标志是使他自己了解速度限制的最可行的方法

副司机说,他呼叫了所有的信号.机车乘务员保持警惕且反应迅速.他说当列车接近劳伦斯时他看到的最后两个信号是限速65mph和“加速”信号.机车乘务员说,当离开65mph的弯道时,他看到一个绿色的恢复速度标志并将功率手柄移到最大位置.他说当列车的速度从65mph提高到75mph时,他正在寻找一个标志表明在罗勒尼的一系列弯道中需要将速度降低到30mph.然而他看到的下一个标志是一个鸣笛标,他按要求鸣笛.他说他从未见过限速标志或ATS标志.通过65mph的曲线后他没有看到感应器,也没有收到来自机车ATS系统的哨声报警也没有按下ATS确认按钮.当机车行驶过一个铁路道口时,机车乘务员看到了前方铁轨上的一个弯道,这才猛然意识到列车应该把速度降低到30mph,这个弯道是6个弯道中的第1个.当机车在第一个弯道后立即进入第2个弯道时,它突然脱轨并向右侧倾斜;此时列车的速度是78mph.机车驶入弯道时副司机站在那里.机车侧停后机车乘务员问副司机有没有看到限速标志,副司机回答说没有

乘坐4号车厢的列车长说,在列车脱轨前他没有感觉到制动.列车停车后他用无线电通知机车乘务员让他确定列车的情况.之后旗手在早上6:19左右用无线电通知了劳伦斯的AT&SF操作员列车脱轨的消息

机车在向左7°长526ft的弯道中部脱轨,机车车头颠覆后撞上了弯道外侧6ft高的混凝土挡土墙.另1台机车向右侧倾斜,在离脱轨点以东约500ft靠墙的地方停了下来.2辆行李车斜着穿过线路,第1辆发生颠覆.下面的宿营车与行李车分离,停在毗邻铁路线路一侧的住宅旁.接下来的4辆客车和1辆餐车跟在后面脱轨后笔直地停了下来.9号车厢是一辆卧铺车,与餐车尾分离并撞击.餐车内的2名Amtrak乘务员当场死亡.卧铺车厢沿着餐车左侧继续向前走行约100ft然后停了下来.接下来的3辆卧铺车横穿线路颠覆,后面的5辆客车包括餐车都保持着直立且排成一行;他们在靠近轨道弯道内侧停了下来.最后1辆是卧铺车,停在轨道上没有脱轨.本次事故共造成3台机车和17节车厢脱轨,列车脱轨后不久餐车的煤气灶引发火灾但被消防部门及时扑灭

损毁情况

本务机车的右侧严重受损,一段护轨在撞击中断裂后从机车的右前端靠近机车乘务员的一侧穿过司机室.第2台重联机车的右侧被广泛地损坏;第3台重联机车左侧严重受损,因为它是在前后方行驶时转向轨道的右侧并沿着地面拖行,下面这4辆车的座位结构和门都有相当大的内部以及转向架也不同程度损坏.8号车厢在事故中报废,9号车厢大破,接下来的3辆车的内部都被摧毁了,倾斜的5辆车内部座椅都不同程度受损,同时也对车辆转向架造成了轻微损伤

人员信息

机车乘务员

63岁的机车乘务员劳伦斯·H·格拉汉姆(Lawrence H. Graham)于1937年8月27日入路ATSF铁路公司.同年12月8日离职.1941年6月23日在被聘为副司机.1979年6月15日被聘为机车乘务员,1979年,他通过了最后一次操作检查.1979年6月通过了最后一次体检

在被解雇时劳伦斯是机车乘务员资历名册上排名第二的员工.由于10月2日列车停运改道需要重新分配工作,他投标3和4次客车.1979年10月1日ATSF的工作人员通知劳伦斯他将担任4次客车的机车乘务员并于1979年10月2日凌晨2:30报到.根据第308号公告乘务员职员没有问也没有要求他问机车乘务员是否有资格.公告308要求在指定执乘后的1年内在该地区进行一次熟悉旅行.自从1974年7月以来这位机车乘务员就没有在恩波利亚和堪萨斯城站间的第一个区(途经托皮卡和劳伦斯)开过车了.AT&SF并没有保存一份根据公告308获得资格的机车乘务员名单,据铁路官员说机务段负责检查他是否合格

劳伦斯的操作记录被AT&SF评为“非常好”.他1979年3月的考试成绩表明他了解操作和空气制动规则,铁路工人和其他工人都认为他是个很能干的机车乘务员.他最后一次体检是在1979年6月,体检结果表明他身体健康适于工作.他说他不喝含酒精的饮料,当他在10月2日报到上班时他没有服用任何药物并且已经按照联邦法规第49条第228条规定的时间离开了工作岗位

副司机

50岁的副司机威廉·P·汉德于1949年7月4日入路ATSF西部分局成为一名副司机.他于1951年1月26日离职,1953年8月7日重返工作岗位.1957年7月1日他离开了乘务组.1970年7月28日他以一名副司机的身份重新被授予职称.1973年3月23日他被提升为机车乘务员.1979年2月6日他通过了最后一次体检,1979年5月他通过了最后一次操作规则检查

威廉曾是货物列车上的机车乘务员.他和那位机车乘务员劳伦斯一样被选上执乘4次客车.该副司机在1379年7月期间在第一区西行执行任务.然而ATSF并不认为副司机是合格的乘务员

机班二人说这是他们三年多来第一次在第一个地区向东运行,劳伦斯表示,他没有要求飞行员帮助他在第一区运行.因为有几次由于脱轨事故,ATSF改变了他的列车在第一区的路线并且没有分配乘务员陪同他

列车长

52岁的列车长约翰·D·冈克尔(John D. Gunkel)于1959年6月3日入路1964年11月11日他被晋升为列车长.自1977年8月1日起他一直在东部分局担任列车长.他于1978年10月5日通过了最后一次体检,1978年10月通过了最后一次考试

列车信息

1979年9月30日,列车在休斯顿编组由1台机车和6辆客车组成.在去牛顿的途中加挂了一辆客车并更换了机车.4次客车于1979年9月30日首次在洛杉矶编组.4号和16次客车在牛顿站合并后,该列车由2辆行李车,1辆宿营车,2辆硬座车,2辆餐车,5辆卧铺车和6辆高级软座车组成.这些客车是轻型的不锈钢结构并配备了H型紧锁式车钩,4组转向架和实装制动缸

4辆车配备了24C型制动阀,另一辆车配备了D-22型制动阀.各种客车都配备了独立的柴油发动机,油箱,发电和电池系统以及应急灯.此外餐车和宿营车车的炉灶也使用了木炭,木材和丙烷燃料

4次客车上由3台通用汽车公司电力动力部门制造的SDP 40F型内燃电传动机车牵引.本务机车SDP40F 501,重联机车SDP40F 504+532.每台机车单元由一台300000HP的柴油机提供动力并由HT-C型转向架上的电动牵引电机推进.每台机车重约40万磅,配备了28-l型空气制动系统.每台机车都配备了速度记录仪和超速装置以及警示器,ATS设备,头灯,以及一个5个高音风喇叭

间歇式感应式ATS设备包括四个主要特征:(1)车道侧感应器(2)接收器(3)制动应用阀(4)确认阀.ATS是安装在轨道旁的感应器和安装在机车上的接收器相互作用的结果.接收器,一个电磁铁安装在机车四箱与托架.当机车沿着轨道移动时,接收器直接经过每个感应器的上方.警报哨声和4s定时电路到制动系统中的电动气阀被激活.如果在4s延迟期间机组人员按下确认按钮,系统将失效制动也不生效.这个过程被称为“后确认”

由于机车乘务员是警惕的,这个系统允许他完全控制制动.为了防止机组人员将确认按钮保持在按下位置从而使ATS系统失效,当确认按钮被按压超过15s时自动制动应用

确认按钮也可以用来“预确认”的路侧电感器的存在,通过在通过电感器之前执行确认按钮.然而当这样做时警报器不响表示通过电感

在牛顿站,客车将由Amtrak铁路公司的工作人员根据相关法规进行500英里的检查.然而这种检查不要求测试ATS设备是否正常工作,只要求检查其开关是否处于“开启”位置并接通.检查ATS接收器只是看它是否安装牢固

旅客列车设备建于1946年至1984年间.由Amtre.k拥有和提供,这些客车缺乏一些求生功能比如应急窗口和车门以及Amtrak一直在老式车辆上安装的填充式圆形内饰.在洛杉矶,4次客车的机车由Amtrak铁路公司的人员负责维修和检查.在此之前列车由美国航空和顺丰公司的工作人员组装并运行,机车上的ATS设备由Amtrak安装以满足ATSF的操作要求.由Amtrak用便携式测试设备进行检查以确定电气功能是否正常,通过惰性电感预先确认系统以确定系统是否正常.Amtrak人员填写了必需的ATSF表格1167,表明ATS已经过测试并符合at & eif空气制动规则3.4.1和3.5.2.然而规则3.5.2还要求在ATS测试期间允许在通过电感器后应用制动器.Amtrak铁路公司不进行测试.然后机车被运送到ATSF进行三轮车装配,ATSF使用Amtrak ATS以符合49 CFR 236.587的偏离测试

1979年9月30日晚22:00,在事故发生前领导小组的ATS已经接受了测试,当时该小组正在德克萨斯州达拉斯市的460次客车上.它是由Amtrak的人员用便携式电气测试设备进行检查的.测试表明它工作正常,警报确实响了起来

然而电工在听到警报声时立即按下了确认按钮,没有自动制动.他说他不喜欢这样:他的接收器在雨的顶部?他还在ATS的1187号检查卡上签字并在1979年10月1日填上了邮戳.他也没有按照ATSF的规则3.5.2的规定在惰性感应器上对ATS设备进行测试

1979年10月1日,当在德克萨斯州克莱本的16次客车上播放时,ATSF的工作人员通过在接收器上放置一根钢筋来检查ATS系统.机车乘务员说风笛响了,表明ATS在工作但他没有按下确认按钮来防止制动.机车乘务员还说,有一次当他经过德克萨斯州沃斯堡北部的一个内电感器时,他一直等到ATS的哨声响起才按下确认按钮

1979年9月29日在衣阿华州麦迪逊堡的本务机车上安装ATS接收器的ATSF员工测量了它的正确间隙并用一根钢筋测试了它的正确安装.它没有在惰性感应器上进行测试以符合ATSF3.5.2规则.由于芝加哥地区的清理问题,ATS接收器首先安装在麦迪逊堡

线路信息

该线路为单线非电气化线路,往东行驶的列车左边的7号弯道长526ft包括两个230ft的螺旋,其超高高度为3.5in.轨道的轮廓立即从西接近7°,弯道由368ft的切线组成,左边的145'曲线长475ft.切线长6937ft右边的0°40'到116'的复合路长5022ft.从复合曲线到7°曲线的坡度下降幅度最小,坡度为14‰的下坡

轨道由115-1b型39ft钢轨组成与6个36in的孔相连,无头夹板.每条钢轨用24个锚箱锚定.导轨安装在7 3/4×14in双肩上,平均每39ft的钢轨上有24个7×9×8ft的带凹槽的木条.接头安装在约8ft的道床上肩碴约8in.除了在7°弯道上每个连接板使用了3个道钉,每个连接板使用了2个5/8×6in的道钉进行固定

每周2次间隔至少1个工作日,由一名ATSF轨道主管检查轨道以确保符合标准的轨道并确保轨道旁的标志到位.1979年10月1日,铁路主管报告说,他检查了上行列车的标志以确定标志是否符合他的报告,所有的标志都在1979年10月1日下午15:30左右到位.线路工长说1979年10月2日,他知道有必要更换30/26mph的限速标志,因为货物列车的授权速度更改为30mph并且他已经把替换标志放在他的车里一个多星期了.然而他从来没有被提供任何标志标准的合适位置使机车与第1号列车上的机组相似的理论需要,弯道的时速是81mph

气象信息

1979年10月2日凌晨,西风在劳伦斯.能见度是清晰的,温度为47°F,湿度约为69％.天很黑,能见度很好但机车头灯的照明有限

医疗补助和医疗资讯

乘客和机组人员受伤包括头骨,肋骨,鼻子和脊柱骨折;背部,腹部,腿部和面部受伤;还有挫伤和撕裂伤.而事故中2名死亡的乘务员的死因是全身多处严重挤压伤

乘客和机组人员受伤,包括头骨骨折.肋骨,鼻子和脊柱;背部,腹部,腿部和面部受伤;以及挫伤和撕裂伤.2名Amtrak乘务员死于严重的多处挤压伤.这名机车乘务员胸部受到严重挤压伤,心脏受损.起初人们认为他的心脏损伤可能是在总统上任前心脏病发作造成的.检查结果明确确定他的心脏损伤是事故的直接结果.在为他受损的心脏做手术准备时所做的毒理学测试表明,他没有服用任何酒精或与事故有关的药物

生存方面

当列车脱轨时列车长通知了卢伦斯的接线员,接线员随即叫来了急救人员.此外事故现场附近的许多居民向劳伦斯部门证实了爆炸般的噪音和脱轨.到达现场的巡警在6:14通知了消防部门.堪萨斯高速公路巡警,警长办公室,堪萨斯市的执法部门和ATSF的铁路安全人员也对事故现场做出了回应.劳瑞尼纪念医院的医生在脱轨现场建立了一个分诊区用于初步的伤势评估并将重伤的旅客尽早送往医院.在劳伦斯社区中心建立了一个二级养老区,配备有医生,护理人员,护士,紧急医疗技术人员和志愿者

1979年3月,拉夫伦斯市和道格拉斯县为模拟货物列车脱轨进行了灾难演习.1979年10月5日当事故发生时,他们正在为另一辆模拟货物列车,危险物质型脱轨和灾难做准备.之前的演练和准备工作很有帮助因为他们建立了市,县机构和民间团体之间的救援程序和协调

到达现场的警察和消防人员不知道爆炸的程度也不知道伤者的伤势.黑暗和巨大的阴影被脱轨和翻倒的车厢所掩盖,阻碍了对所见事故规模的初步总体判断.事故发生的地点紧邻森林和沼泽,是一个非常危险的区域.加之黑暗阻碍了救援人员和救援人员的进出,消防员没有被ATSF或Amtrak告知车辆的内部布局或他们照顾的设备.此外他们不被告知车窗上装有牢不可破的聚碳酸酯玻璃,直到他们发现他们无法用救援工具移除或打破车窗

卧铺客车在脱轨和侧翻过程中受伤.当车厢门卡住时一些人被困住了,而BSTHS从附件中解脱出来.还有一些人被从铺位上狠狠的甩了下来

当列车脱轨时,双层硬座车里的乘客被扔到坚硬的,无法弯曲的正面或相邻的座位上;在某些情况下他们在座位旋转后被扔到地板上.人员物品和行李从空中坠落砸中了乘客,当紧急照明失灵时许多人迷失方向.他们打不开窗户也打不开卡住的门,许多人不知道如何应对紧急情况

由于受伤,24名Amtrak铁路职工中有大约10人受伤.然而Amtrak和ATSF的员工都没有接受过基本急救或急救程序的正式培训

测试和研究

对脱轨轨道结构湿度进行的测试和检查并没有发现任何超出适用联邦铁路标准所允许的偏差.弯道的轨道上没有发现任何拖拽设备或磨损痕迹.第一个车轮轨道位于外面的扁形轨道,它的西端为1.45'的曲线,在波伊里特以东1235ft处,由于脱轨而破坏了整个525ft曲线,因此无法进行测量.曲线以确定其实际高程对车尾区的轨道进行了检查,其中检查了各个部件包括交叉板,连接板和拉绳.未损坏的交叉带符合联邦轨道安全标准的要求除脱轨后发生的外,其他交叉接头均未表现出侧栓板的改进.所有断裂的钢条表面都呈锯齿状表明钢条在脱轨过程中因受力而断裂

事故发生后,劳伦斯附近的轨道旁标志显示在第一个弯道没有到位前应该在5838ft处安装30/25mph限速和ATS标志的柱子

带着这些标志他在地面上被打破了,1979年10月2日上午11:00左右,ATSF工程部门的测量人员在距离轨道南侧14ft,距离其正确安装位置4ft的一个桩旁发现了该探测器.调查人员无法确定是谁移动了标牌,该区域内的所有轨道边标志均已就位但30mile处的站场限制标志位于距离轨道约14ft处而不是要求的10ft处.距离线路14ft或更远的轨道标志很难看到它们是否拥有路权

事故发生后在劳伦斯处对ATS电感的曲线进行检测,结果表明位置正确连接良好,它的高度高于顶部-轨道为2ft这是适当的高度根据

对拆解的车厢,定位装置和相关设备的检查是在巴斯铁路和制造商设施进行的.对客车和机车上的制动设备进行检查,没有发现任何可能导致或导致刹车失灵的缺陷.对转向架和机车底盘的检查未发现任何缺陷,如车轴或悬挂处检查了机车的速度记录仪的准确性;在前置装置上,记录得80mph.在后轮装置上记录得75mph.对记录仪磁带的检查表明在接近事故发生的弯道前,机车乘务员已经正确地控制了列车的速度

单阀手柄处于“关”位,功率手柄处于4档.检查还发现警示器是气动断开的,密封圈被破坏了.安装在机车乘务员身后电气面板上的断路器也被损坏了,密封圈也被破坏了.事故后对制动器电路的测试表明制动继电器上的触点并不总是完成电气工作,需要间歇性工作

先导机组ATS接收机在脱轨过程中损坏支架弯曲.通电开关处于“开”位置并已密封,气动切断阀处于“内”位置并已密封.对ATS组件的测试表明继电器和阀门均可正常工作,阀门也能正常工作.受损的接收器主腔仍然完好且功能正常;然而级线圈被“打开”接收器的叠片被损坏.无法确定是在脱轨前还是在脱轨后出现的开放状态,当后接收器支架旋转到垂直位置时接收器测量到轨道顶部上方4 3/4in从轨道的量规到其外缘27in.这些测量符合AT&SF规格

1979年10月19日至25日期间,使用在恩波利亚和堪萨斯城间经由劳伦斯运行的其他Amtrak机车进行了4次ATS性能测试.这些设备已经配备了ATS系统,即指出可操作的便携式测试设备.在测试行程中ATS确认按钮在通过限制性信号电感和惰性电感后才按下,在前两列测试列车上ATS系统不会启动警告哨子或自动使用安全带

对ATS设备的检查发现,有一台ATS选择开关有故障会不时地中断电气连续性.在另一个单元上接收线圈的层压损坏;这影响了接收机的磁畴,在另外两项测试中ATS设备运行正常.在第4次测试中,在大约65mph的速度下机车乘务员没有意识到在接近劳伦斯.当经过感应器时警告哨声响起,自动制动启动.列车在印第安纳街以西约500ft处停了下来,即将冲进劳伦斯站

其他信息

1979年10月2日,一列货物列车比4次客车早20min到达劳伦斯,其机车乘务员表示,劳伦斯的惰性感应器和弯道上的30/25mph限速和ATS标志不见了.他和其他机车乘务员说,在1979年10月2日之前这些标志已经几个星期没有到位了.其中一名机车乘务员表示,他已经向ATSF主管报告了丢失的标志

1979年9月19日主管向线路管理员发出通知,称劳伦斯地区没有安装30/25mph的标志和其他几种类型的标志.线路管理员让轨道巡视员调查这些路标情况;然而,他在劳伦斯两侧各有一个30/25mph限速标志.用于接近6个限速弯道的东弯和西弯,他没有重申如果劳伦斯以西5mph的标志已经检查过了.几名目击者告诉调查员:就在4次客车脱轨前他们听到风笛声反复响起,分为两种长音和一种短音以及另一种长音,直到机车驶过伊里黛安娜街道口

原因分析

机车乘务员熟悉程度

1979年1月1日,当这位机车乘务员被通知他被授予3和4次客车的机车乘务员职位并被分配在当天晚上在4次客车上工作时,这是他第一次通过新路线经过劳伦斯的列车,他应该知道他不符合308号建筑规定的资格.此外他应该知道由于他是高级员工,他将获得这份工作,他应该在处理投标时进行一次合格的熟悉之旅

然而由于ATSF之前允许该工程师在不熟悉该地区的情况下在第一个地区移动列车并且由于该机车乘务员多次被告知在没有副司机的情况下开车,该机车乘务员认为,ATSF之前的豁免也免除了他在这一特殊情况下的遵守要求,因此机车乘务员做了一个有试图成功运行4次客车,他没有遵守第308号公告,通过第1区熟悉行程依靠限速标志:在线路一侧

通过要求机车乘务员对自己遵守第308号公告负责,ATSF没有有效的执行方法.因此这位有38年经验的机车乘务员在这些年里多次在第一区工作,认为没有正当理由阻止他在1979年10月2日操作4次客车.NTSB认为ATSF应保留符合308号公告要求的工程师的记录并且不应允许机车乘务员在没有进行所需的熟悉旅行或除非有乘务员在机车上的情况下在线路上操作

列车自动停车

由于牛顿和恩波利亚间没有自动列车停靠站,4次客车在离开恩波利亚后首先进入ATS的第一个区.机车乘务员正确遵循了AT&SF的规则,在通过轨道感应器之前的15s内按下确认按钮

由于在大多数Amtrak铁路公司的机车上的机车乘务员在经过感应器之前按下确认按钮时不会收到ATS系统是否在工作的指示.因此如果ATS系统不工作,预确认程序也不会提醒机车乘务员.只有在机车通过感应器时才会发出鸣笛声.因此,4次客车的机车乘务员一直不知道ATS是否真的在工作,因为他经常在恩波利亚和劳伦斯之间的第一个区预先检查电感器

在达拉斯的领导单元上测试ATS设备:只有一个便携式测试集并不能消除ATS永远不能工作的可能性

试验表明该运动装置是可行的.事故后对其他美铁机车进行的ATS测试表明使用便携式测试设备无法检测到有缺陷的选择开关和接收线圈上的层板损坏,由于没有测量接收机在轨道顶部以上的高度,接收机和轨道电感之间可能存在不正确的气隙或者接收机可能没有水平,可能倾斜超过1/4in允许的前进方向.当ATS在克莱本进行测试时,在接收器上放置了一根钢筋.警报声响起时它仍然没有消除克莱本和劳伦斯之间间歇性或其他类型的不当操作的可能性,显然所进行的测试既不符合49 CFR 236.587的要求,该测试要求确定ATS设备是否“打开”并正常工作

由于可能存在使ATS系统无法运行的情况,例如接收机损坏.因此不能将系统视为故障.9月9日当AT&SF在主机车上安装ATS接收机时1979年9月29日,设备的服役测试:超过惰性电感器应该已经执行以满足ATSF规则3.5.2从而确定ATS的警告哨声是否响起,制动是否自动启动.NTSB还得出结论,机车上的ATS设备应提供指示,如果机车乘务员根据ATSF规则3.4.9预先确认电感器则当设备在途中发生故障时,该指示将向机车乘务员发出警报

即使一个正常运行的ATS系统会启动自动制动并在进入劳伦斯弯道之前停止列车,但联邦法规并不要求在该位置安装电感器来提供这种保护.联邦法规要求ATS只能与自动站间闭塞信号系统连接并相互连接

然而惰性感应器的位置应该让机车乘务员在时刻表特殊规则中知道,就像目前展示的其他警告装置一样

当4号列车离开托皮卡时,机车乘务员收到了一份新的列车指令,上面描述了11个特别关注的问题.在这11个问题中早上6:00前有3个是特别关注的问题.第8号命令沿梅尔恩轨道铺设,第6号命令涉及两个临时限速区,这些区域与托皮卡和劳伦斯间现有的限速区重叠.由于时刻表上还列出了在通往劳伦斯的26mile内的其他六个永久性限速区域.机车乘务员应该一直在观察轨道右侧安装的速度标志,以通知他应该在哪里采取行动来控制火车的速度而不是依赖时刻表上的信息.事故后免除的语音重新排序磁带与临时和永久的位置.速度限制显示机车乘务员在任何时候都是正确的

在事故发生前控制列车的速度,由于列车运行监控显示列车在劳伦斯站前的8mile内以30-80mph的速度行驶,这一区域的4个自动站间闭塞信号,5个鸣笛标和4个限速标将以“大约30s1个”的速度快速进入机车乘务员的视野.因此在昏暗的灯光下,机车乘务员会发现很难向地点裁判咨询他的时间表以确定下一步该做什么或期待什么他将完全依赖于轨道旁的标志.只有熟悉该地区和时间表的机车乘务员才能使用其他地标或英里标作为参考,安全地驾驶列车以90mph的速度行驶.因此很明显当4次客车接近劳伦斯时机车乘务员和副司机很警惕,正是因为他们对这一地区的不熟悉才使他们没有意识到30/25mph的限速和ATS标志不见了

从30/25mph和ATS标记开始.事故发生后在距轨道14ft的草丛中发现了标志和柱子,而由于在4次客车前20min进入劳伦斯的东行列车的机车乘务员没有看到这些标志,因此NTSB推断30/25mph和ATS标志在事故发生时他们并没有看到.4次客车的机车乘务员也没有看到这些标志,他正在依靠这些标志来确保列车的安全运行

其他机车乘务员和一名ATSF主管表示,在事故发生前这个标志已经消失了几个星期.该标志将与该地区的横杆安装和拆除相衔接,当轨道组和承包商在该地区工作时,该标志可能会被移动到一个临时位置或移除以允许设备通过.1979年10月1日下午15:30,当地的轨道检查员告诉调查人员当他经过这个地点时,30/25mph和ATS标志是没有的.很明显,他错了或者只是对缺失的标志没有任何例外

当4次客车通过30/25mph和ATS标志应该在的位置时,距离列车通过绿色恢复速度标志大约只有10s.即使机车乘务员意识到在劳伦斯的弯道需要减速,他可能不会太担心在恢复速度标志之后没有看到30/25mph的标志;尤其是在不知道地点的情况下

有一个减速标志允许速度增加到90mph的必要性,因为限速65mph区域的尽头距离30/25mph标志的位置只有1099ft,这是值得怀疑的.一列以65mph行驶的旅客列车将在至少2500ft的地方经过指示减速到30/25mph,恢复速度后大约10s如果没有恢复速度标志.4次客车的机车乘务员在没有看到30/25mph的标志时会继续以65mph的速度驾驶列车进入劳伦斯的弯道.由于7°弯道的倾覆速度约为80mph,列车可能没有脱轨

如果机车乘务员没有看到30/25mph和ATS标志,他就不会在轨道上寻找ATS感应器也不会启动ATS确认按钮.因此,他和消防队员应该在机车经过感应器15s后听到一声响亮的汽笛警报.由于机车乘务员继续以70mph的速度运行列车.很明显他从未采取任何行动来减慢,NTSB的结论是ATS显然没有工作,因为机班二人没有听到警告声,制动系统也没有自动减速

生存方面

在脱轨的机车和车厢停止运转后,乘客和机组人员的生存能力取决于环境危害,机组人员的培训,受伤情况和现场医疗.由于时间还早,列车脱轨时许多过路人都被困在车厢和卧铺车厢里.如果有更多的人站起来在车里走动或者在休息室和餐厅里很可能会有更多的人受重伤,也会有更多的事故发生.为了保护人们不受重伤甚至不受轻伤以免他们自己逃跑,有必要提供保护防止撞击坚硬或不规则的表面

在本次事故中致伤危险源为:

卧铺,摆脱了他们的附件困住了几个人;座椅,车厢内,休息厅和餐车内的坚硬不弯曲表面;食品储藏室和厨房的食品服务设备不受限制;可旋转并将乘客弹射到过道或其他座位上的经济舱座位;而且乘客的行李和个人物品变成了碎片并击中了人.这些危险来自于铁路设备的设计者未能遵循设计实践来消除危险或降低风险.例如已经改进了装载和保留行李和食品服务物品的方法,卧铺附件的设计可以考虑到汽车的侧翻力和姿态,客车座椅可以更抗侧向载荷以防止它们旋转.环境表面的边缘可以是:提供更大的半径;表面可能是用吸能材料垫起来的

妨碍或阻止乘客,特别是卧铺乘客逃生的危险包括车厢门卡住了;

在黑暗和翻倒的汽车内的人迷失方向;

辅助隔间里的陈设困住了乘客,阻止他们和救援人员在隔间里走动

没有特殊工具无法打开窗户

乘客不知道在紧急情况下该做什么,机组人员也不知道.接受过应急程序方面的培训关于这些危险,直流电气系统本可以在汽车翻车或脱轨时更能抵抗故障.充分的危险分析本可以证明设计师和机车乘务员了解系统现在可能会故障从而让他们能够设计如何降低t'的选项,这种失败的概率反光标志可以用来识别乘客和救援人员的出口.应急便携式高强度灯可以安装在每节车厢供乘务员和乘客使用.睡眠隔间,马桶门和厕所门的设计即使被堵塞也可以允许进入或离开.餐车和厕所里松动的椅子可以用紧固件固定在地板上,这样当汽车被清洁时椅子就会变黄

由于窗户组件由一块抗冲击和抗破碎的玻璃和一块透明聚碳酸酯面板组成,因此乘务员不能使用窗户作为紧急出口.此外窗户组件不容易拆卸,因此开口可以用作紧急通道.另一个值得注意的事实是,消防部门的抢救工具不足以拆除聚碳酸酯玻璃或整个窗户组件

根据对1974年7月5日在堪萨斯州梅尔文的AT&SF轨道上发生的Amtrak客运列车脱轨事故的调查结果,NTSB建议Amtrak要求客车配备可从外部拆卸的窗户并指示铁路和紧急救援人员如何拆卸窗户以及Amtrak在车辆翻新或购买新车和机车时安装耐撞性能.Amtrak铁路公司回复说,他们已经确定了某一系列的车辆进行改装,这些车辆在进行大修时将配备应急功能.这项转换计划原定于1980年第一季度完成但尚未完成.NTSB已经表达了它的担忧并仍然担心修改的时间滞后;汽车和保持建议开放

同样由于堪萨斯州梅尔文事故,NTSB建议联邦铁路管理局(FRA)颁布法规,要求所有客车都配备紧急出口和应急灯.在常规电源断电时正常工作.联邦铁路局回答说它正在“进行研究,将作为颁布乘用车最低安全标准的基础”应急照明和紧急出口标准将纳入规则制定”

联邦铁路局后来回复说,这项研究是在1978年完成的.为了加快这些最低安全标准的颁布,1979年作为对1978年6月8日发生在马里兰州西布鲁克的美国铁路公司(Amtrak)列车追尾事故的调查结果,NTSB建议PRA:“颁布法规建立旅客列车内部设计和结构的最低标准，以便为乘客提供足够的碰撞伤害保护.联邦铁路局答复说它和城市大众运输管理局正在制定一个全面的乘客安全计划,其中包括该问题的所有方面.该程序计划完成,NTSB同意由于继续研究明显的问题并举行了题为“公开-不可接受的行为”的建议

由于未受伤的AT&SF列车工作人员在事故发生后立即有特定的职责,如保护列车不受停驶列车的影响并通知调度员.因此重担落在了Amtrak铁路职工身上,为受伤人员提供帮助.由于受伤24名Amtrak职工中只有10人能够对受伤乘客进行急救.目前还不清楚有多少人提供援助,但援助的有效性值得怀疑.因为这些人员没有接受过基本的急救或救援程序的正式培训,还需要做更多的工作让列车员,特别是Amtrak乘务员在事故发生后能够适当地应急

根据对1975年10月17日特拉华州威尔明顿附近一起事故的调查结果NTSB建议联邦铁路局:

要求铁路公司培训员工在事故发生后使用的应急程序,确定紧急行动的优先顺序并进行事故模拟以测试该计划的有效性,邀请民间应急人员参与演练

联邦铁路局回答说,它正在“分析根据[49 CPR]第217部分-铁路运营规则提交的承运人测试和培训计划……并将确定必要的培训和测试法规以确保充分的培训计划....”

NTSB在调查马里兰州西布鲁克的事故时,建议联邦铁路局:“颁布条例规定训练列车人员安全操作和紧急程序的最低标准以及Amtrak铁路公司:“建立一项计划,培训机组人员在脱轨和紧急情况下照顾乘客的适当程序."

Amtrak回应说它将“跟进对机组人员的培训以应对脱轨和紧急情况”并将此类培训纳入其正在进行的员工培训计划.NTSB是诚实的,建议R-78-36“操作人员可接受的动作”

PRA回答说它不打算在培训领域颁布法规,它可以“通过研究项目最好地服务于行业的培训需求”以改善铁路职工培训.然而NTSB认为这样的研究并不能保证铁路行业改善行动或采用标准并建议R-70-40“开放—不可接受的行动”.作为对铁路应急程序的特别研究的结果,NTSB于1980年3月5日建议PRA“要求铁路运营部门制定应急反应计划把这些计划付诸实施并归档……与PRA对接.州或联邦机构应要求在境内运营客运列车的铁路公司向沿线消防和救援机构提供基本信息.应该向消防和救援机构提供在哪里可以进入乘用车的信息,动力和电力系统部件的位置以及出口的位置和操作.这些培训应该通过周期性的演练熟悉之旅来加强资源人员对不同教练配置的了解.由于马里兰州西布鲁克事故,NTSB建议Amtrak铁路公司:“在旅客列车沿线安排一个项目,对紧急救援组织进行培训使他们熟悉正在使用的列车设备类型.”NTSB对Amtrak最近出版的题为“紧急疏散程序”的小册子感到鼓舞并希望它能广泛分发给全国各地的消防和救援机构.NTSB提出了“开放——可接受的行动”的建议

调查结果

1.该机车乘务员没有遵守ATSF第308号公告,该公告要求他在过去12个月内在第一个地区的线路进行熟悉

2.ATSF没有对308号公告的遵守情况进行记录落实,也没有强制执行

3.ATS电感预确认程序的常规使用使机车乘务员无法了解ATS系统是否正常工作.只有使用ATS的事后确认程序,ATS的警报器才会在Amtrak 501号机车上响起

4.Amtrak和ATSF对ATS系统的初始终端测试不能保证设备符合49 CFR 236.587的要求

5.ATS可以在机车乘务员不知情的情况下下落,也可以在没有自动制动的情况下下落

6.由于对路线不熟悉,机车乘务员只能依靠轨道旁的限速标志来通知他何时何地采取行动控制列车的速度

7.在驶近脱轨的弯道前,机车乘务员一直在正确地控制着列车

8.1979年10月2日,4次客车车通过此处时限速30/25mph的限速标和ATS标没有安装到位

9.恢复速度标志在30/25mph限速标志消失前1099ft的位置给了机车乘务员一个如何操作进入劳伦斯的列车的误导性指示

10.机车乘务员没有寻找也没有意识到劳伦斯曲线的惰性感应器.因为他不熟悉这个位置而且ATS的标志正在消失,所以他没有采取任何行动来确认感应器

11.由于脱轨造成的损坏,调查人员无法确定501号机车机组的ATS是否正常工作,但有理由相信它没有工作.因为警报声没有响起,列车制动也没有自动启动

12.事故发生时列车超速行驶进入限速30mph的弯道

13.轨道状况良好,与脱轨无关

14.客车和机车司机室的设计没有适当地减少伤害和便于紧急疏散

15.卷入本次事故的Amtrak和美国电话电报公司的乘务员没有接受足够的培训

16.劳伦斯救援部门和其他救援机构没有接受过Amtrak或ATSF的紧急救援培训

可能的原因

NTSB确定本次事故可能的原因是由于旅客列车以过快的速度进入了弯道.由于缺少限速标志且自动停车设备失效以及他对路线不熟悉,机车乘务员未能降低列车的速度.造成事故另一个原因是一名工作人员没有与阿特希森,托波卡和圣菲铁路公司的操作人员见面路线的资格化

整改措施

在对这起事故的调查中,NTSB于1980年1月25日向ATSF铁路公司提出以下建议:

建立列车自动停车(ATS)设备在初始终点站的惰性电感器上的测试要求.以确定ATS警报是否会响起制动是否会自动生效

制定规则和程序,要求在Amtrak机车机车乘务员了解所有自动列车停(ATS)感应器的位置,除非ATS设备有预先确认装置表明系统正在运行

根据对本次事故的调查,NTSB提出以下建议:

致艾奇逊托皮卡和圣塔菲铁路公司:

建立规则和程序以验证机车乘务员熟悉火警以便他们在任何固定信号发生时能安全操作或其他相关SLGN无效或缺失

确定不在自动停车信号处的自动列车停车电感器的位置

重新设计列车自动停站设备,提供声光报警,显示系统运行正常包括预确认和后确认程序

致美国联邦铁路管理局:

确定并建议艾奇逊托帕卡和圣塔菲铁路公司在所有地点采用的测试程序是否足以确定自动试车装置是否正常运行

NTSB重申并再次强调接受联邦铁路管理局之前事故调查结果的建议的重要性

颁布法规要求所有载客铁路都有紧急出口和应急灯,当常规电力中断时应急灯可以亮起

要求承运人培训员工在事故发生后的合并程序,建立紧急行动的优先顺序并进行事故模拟以测试该程序的有效性并邀请所有紧急情况专家参与.颁布条例规定客车内部设计和结构的最低标准,以便为乘客提供充分的碰撞伤害保护.颁布规章为列车安全操作和动力方面的培训人员制定最低标准

致Amtrak铁路公司:

制定计划,培训机组人员在脱轨和紧急情况下如何正确照顾乘客

事故调查人员

通过日期:1980年4月29日