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高血压、2型糖尿病一例

2022-06-06 19:52 作者:shanesteven  | 我要投稿

【一般资料】

女性,97岁,农民

 

【主诉】

突发头晕伴恶心呕吐半天

 

【现病史】

患者上午12时许无明显诱因下反复出现头晕,伴有额顶部胀痛,曾测血压180/120mmHg,伴有恶心呕吐,站立不稳,无视物旋转,无心慌胸闷,无肢体水肿,在当地治疗(具体用药不详)持续不缓解,为进一步明确诊治来我院住院,发病以来神清精神萎,无寒战发热,无异常汗出,无肢体抽搐,无二便失禁,无肢体偏瘫,进食睡眠可。

 

【既往史】

既往糖尿病病史。否认高血压病病史;否认肝炎、结核病等传染病史;否认有肾脏、血液、内分泌及神经系统疾病;否认输血史、手术史。

 

【个人史】

原籍出生长大,无外地居住史,无疫区居住史,无疫水、疫源接触史。无吸烟史,无嗜酒史,无治游史,无放射性物质、毒物接触史。

 

【查体】

T:36.4℃,P:72次/分,R:19次/分,BP:190/100mmhg。神清精神萎,面色少华,步入病房,自主体位,查体合作,舌淡苔微腻,脉弦细。全身皮肤黏膜无黄染,浅表淋巴结未及肿大;头颅无畸形,双瞳孔等大等圆,直径3.0mm,光反射存在,伸舌居中;颈软无抵抗,气管居中,甲状腺不大。胸廓对称,两肺呼吸音略粗,未及明显干湿啰音,心率80次/分,心律齐,各瓣膜听诊区未及明显杂音。腹平软,无包块,胃脘部轻压痛无反跳痛,肝脾未及,双侧肾区叩击痛阳性(左侧为著),肠鸣音稍亢,移动性浊音阴性。脊柱四肢无畸形,平髂骨处腰部叩击痛,四肢肌张力正常,肌力5级,生理反射存在,病理反射未引出,双下肢不肿。

 

【辅助检查】

彩超:脂肪肝、胆囊结石、左肾上级高回声团块;胸部CT:两下肺炎症。小生化:GLU_6.53mmol/L↑。胃镜:慢性浅表性胃炎。腹部平片:肠腔积气。

 

【初步诊断】

1、高血压病2、2型糖尿病

 

【鉴别诊断】

1.偏头痛:多有明显诱因,头痛明显,伴恶心、畏光等症状;2.脑出血:可有头晕症状,多伴有肢体偏瘫,颅脑CT有高密度影。

 

【诊治经过】

完善血常规、生化、心肌酶谱、颅脑颈椎MR等相关检查以明确诊治;清淡饮食,心态平和,保持大便通畅,避免受凉;药物予甘露醇脱水减轻脑水肿,兰索拉唑抑制胃酸分泌,血塞通活血化瘀,甲钴胺营养周围神经,痹祺胶囊活血通络,阿米替林抗焦虑,欣康扩冠改善心肌供血,硝苯地平、倍他乐克平稳控制血压及防范并发症对症支持处理;患者治疗效果较好,好转出院。

 

【临床诊断】

1、高血压病2、2型糖尿病

 

【分析总结】

患者高龄,基础疾病较多,病程可出现急性心肌缺血、急性心衰、脑卒中及其他突发情况甚至危及生命,对于高龄患者,用药应相对谨慎,避免药量过大,应尽量减少药物摄入,多采取复合制剂治疗。


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