一男42岁，反复失眠20余年。现病史：患者诉20年前开始反复出现失眠，睡后易醒，多次外

一男42岁，反复失眠20余年。现病史：患者诉20年前开始反复出现失眠，睡后易醒，多次外院就诊疗效不佳，失眠仍反复，近段时间自觉胸闷，遂来就诊。另诉平素工作压力大，思虑多。 

刻诊症见：患者神清，精神疲惫，诉失眠，反复易醒，睡而不实，阵发性心悸胸闷，自觉午后发作明显，伴口苦，头晕头重，纳差，小便可，大便溏薄不爽，舌红有齿痕，苔黄腻，脉滑数。

【辨证论治】

中医诊断：不寐（湿热扰心）。

西医诊断：非器质性失眠症。

处方：

滑石、薏苡仁、苦杏仁、白蔻仁、淡竹叶、半夏、厚朴、合欢皮、龙骨、栀子、黄芩、远志。水煎服，共7剂。

【随诊过程】

二诊

患者诉睡眠时间稍有增加，但仍易醒，头晕头重减轻，仍自觉胸闷心悸，纳可，大便溏薄稍改善，舌红有齿痕，苔黄腻，脉滑数。处方：滑石20g、薏苡仁10g、苦杏仁10g、白蔻仁10g、淡竹叶15g、半夏10g、厚朴10g、合欢皮15g、龙骨20g、栀子5g、黄芩10g、远志5g、瓜蒌10g、薤白10g、半夏10g。水煎服，共14剂。

三诊

患者诉睡眠较前改善，夜间醒来次数减少，头晕头重明显减轻，胸闷心悸较前缓解，小便可，大便尚成形，舌淡红有齿痕，苔白稍腻，脉滑数。处方：滑石20g、薏苡仁10g、苦杏仁10g、白蔻仁10g、淡竹叶15g、半夏10g、厚朴10g、合欢皮15g、远志5g、瓜蒌10g、薤白10g、半夏10g、白术15g、茯神15g、猪苓15g、酸枣仁10g。水煎服，共14剂。

共诊三月，患者睡眠可，头晕头重消失，胸闷心悸明显缓解，疗效确切。

【按语】

患者表现为失眠易醒，符合中医“不寐”范畴。辩证为湿热扰心证，《素问·逆调论》言“胃不和则卧不安”，缘患者劳作太过而伤脾，津液运化失司，聚成痰湿，痰湿郁而化热，扰动心神而致不寐，表现为不寐，易醒，心悸胸闷，午后尤甚；痰湿上扰清窍可见头晕头重；痰湿积聚脾胃可见纳差，大便溏薄不爽；舌红苔黄腻亦提示湿热之证。

治疗上，首诊时以清热、化湿、安神为法，拟三仁汤加减，方中滑石清热利湿，为君药；臣以薏苡仁、杏仁、白蔻仁，以淡渗利湿健脾、宣利肺气祛湿及芳香化湿利气；淡竹叶增滑石清热利湿之力，半夏、厚朴化湿和胃，上三者为佐药；另酌加合欢皮、远志解郁安神，栀子、黄芩祛中焦湿热。全方共奏清化湿热，安神解郁之功。二诊时患者诉失眠稍有改善，但仍自觉胸闷心悸，故在原方基础上增加瓜蒌、薤白、半夏以通阳散结，祛痰宽胸。三诊时患者诉初诊时症状明显改善，舌淡红苔白稍腻，考虑患者热象已去，故以利湿、健脾、安神为治则，减黄芩、栀子等泻火之品，酌加白术、猪苓以增淡渗之力，茯神、酸枣仁以健脾安神。

《湿热论》云：“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热。”三仁汤以滑石为君，“三仁”为臣，使湿热从三焦而化，水道通利，则湿热可除。

瓜蒌薤白半夏汤，出自《金匮要略》：“胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之。”凭其通阳之力，以祛痰宽胸除痹，《长沙药解》称其“治胸痹心痛，以其破壅而降逆也”。