乙肝治疗6年多，进展到肝硬化，脾大、血小板减少，问题在哪？

有患者询问他说他乙肝大三阳，2015年体检发现的，妈妈也有乙肝，可能是母婴传染。我从2015年发现有乙肝后，间断用药，效果不太理想，2020年彩超发现门静内径13mm，脾大。去年7月1号，开始吃恩替卡韦和安络化纤丸，化纤丸只吃了二十盒，就停了。后来换用二代替诺福韦，现在脾大。下一步应该怎么办？

那么患者治疗乙肝多年，仍然进展到了肝硬化，主要问题出在哪呢？

1、治疗乙肝5年，未能有效控制肝病不管是选择中医还是西医治疗乙肝，控制肝病进展，稳定肝脏基础，才是治疗有效的关键，定期的随访和监测各项肝功能、病毒学指标，能反映目前治疗的应答情况。如果发现不能维护肝功能的稳定，病毒DNA还能检测到，肝脏组织学还有进展，说明当前的治疗是失败的，需要及时挽救治疗。

2、发展到肝硬化后，尽管选择双抗治疗，但还是出现低病毒血症，没有及时优化治疗。恩替卡韦抗病毒治疗近1年半，但是病毒无法转阴，未能及时调整方案。乙肝后肝硬化的抗病毒治疗，建议24周内实现乙肝病毒DNA低于检测下限（乙肝阶段建议48周内达到低于检测下限的要求）。如果半年内没有实现乙肝病毒DNA转阴，需要积极调整治疗。这位患者显然没有重视这一要求，之前已经出现乙肝进展到肝硬化，目前出现门静脉压力增高，伴有脾大、血小板低下，主要原因还是病因控制没有到位。

3、肝硬化阶段的抗纤维化治疗，一定要在病毒DNA持续检测不到，肝功能持续稳定的基础上，才有较好的效果。

在临床中有很多患者咨询医生，为什么选择了抗纤维化的药物，可肝病还是进展，其中主要的原因还是病因治疗未能控制到位，肝功能不能持续稳定。低病毒血症是乙肝进展到肝硬化的常见原因之一。

没有没有理想的抗纤药物，这就要求病因控制和肝功能稳定作为抗纤治疗的基础是不能松懈的。这位网友治疗肝病6年多，病毒DNA还是阳性，使用恩替卡韦出现应答不佳，还是要自查有无不规范服药的情况。恩替卡韦作为一线药物，只要规范使用，很少出现耐药的情况，但是少数人会出现应答不佳，同时要求空腹使用，服药时间相对固定，前后2小时不能进食。如果经常出现不规范服药的情况，是比较容易出现应答不佳的。
现在换用二代替诺福韦1个多月，但是病毒还是阳性，可以继续规范使用药物，可以考虑随餐时服用，保持相对固定的时间，如果换药后3个月复查，病毒量没有下降或转阴，可以考虑恩替卡韦联合二代替诺福韦抗病毒治疗，错开两个药物的服药时间，也能保证两者较稳定的药物浓度。