说明:以下内容为NTSB官方的调查报告翻译,具体内容详见原件或登录Amtrak官网查询

事故概况

1996年2月16日,马里兰铁路公司(MARC)286次通勤客车与美国国家铁路客运公司(Amtrak)的29次客车在马里兰州银泉镇附近相撞.事故造成3名机车乘务员死亡,MARC 286次列车20名乘客中的8人在脱轨和随后的火灾中烧死.286次客车上的11名乘客以及29次客车上182名机组人员和乘客中共15人受伤

本报告讨论的主要安全问题包括:①MARC 286次客车机车乘务员的表现和责任②CSXT信号系统修改的监督③联邦政府对通勤铁路运营的监督④列车分离控制系统的缺乏,客车安全标准和应急准备的充分性.此外安全委员会还审查了在紧急制动时使用倒车器,计算机辅助列车调度记录的有效性,机车油箱的耐撞性以及CSXT和MARC操作协议的内容

根据调查结果,安全委员会向联邦铁路局,自由贸易协定,CSXT,MTA/MARC,美国运输部,联邦紧急事务管理局,马里兰州州长和大会,美国铁路协会,蒙哥马利县紧急事务管理局,巴尔的摩县紧急事务管理局,巴尔的摩市紧急事务管理局,华盛顿大都会政府委员会,杰斐逊县专员,伯克利县专员,美国短线铁路协会,机车乘务员兄弟会,联合运输联盟,国际卡车司机兄弟会和美国公共交通协会.此外安全委员会还向联邦铁路局,通用电气公司和通用汽车电动动力部门重申了安全建议

NTSB是一个独立的联邦机构,致力于促进航空、铁路,公路,海洋,管道和危险材料的安全.该机构成立于1967年由国会通过1974年的《独立安全委员会法案》授权调查交通事故,确定事故的可能原因发布安全建议,研究运输安全问题并评估涉及运输的政府机构的安全有效性.安全委员会通过事故报告,安全研究特别调查报告,安全建议和统计审查公开其行动和决定

事故调查

事故发生经过

1996年2月16日星期五15:39,一辆由CSX运输公司(CSXT)为马里兰公共交通管理局(MTA)运营的向东行驶的286次客车与西行的国家铁路客运公司(Amtrak)的国会大厦有限公司(Capitol Limited)的29次客车相撞.事故发生时在马里兰州银泉以西约1mile处的一处名为乔治敦枢纽的铁路里程碑(BA 8.49)附近一场大雪正在刮着.事故现场地上的积雪积了5in.两列车都在CSXT拥有和维护的双主轨道上运行

MARC 286列车采用“推拉式”2型.通勤车由尾部的机车单元,客车车厢内有单独的司机室控制列车.内有事故发生时机车乘务员正在控制车厢以推车模式操作列车.这列MARC 286次客车当时正在2道上执行例行通勤服务从马里兰州的布伦瑞克开往华盛顿特区的联合车站.列车于下午4:30离开布伦瑞克向东行驶,预计17:30到达联合车站,司机室内共有3人(1名机车乘务员,1名机车长,1名学员)MARC 286号列车不得不在马里兰州肯辛顿站1道停车.让两名等待的乘客上车.列车相撞时载有20名乘客,在286次客车在肯辛顿停车前,西行的29次客车机车乘务员说,当两列车在相邻的轨道上互相经过时,他听到了286次客车的部分无线电通信,确认位于肯辛顿车站以西约1000ft处的1124-2号信号机

这列西行的29次客车,由2台机车与15辆客车组成.下午17:25左右从联合站发车开往伊利诺伊州芝加哥站.列车有正负两名司机,一名指导司机,一名列车长和一名助理列车长.13名列车员,1名车辆乘务员以及164名乘客.列车从联合车站驶往乔治敦枢纽站2道,经过乔治敦枢纽站东侧1号与CSX铁路公司的货车会车,会车后机车乘务员看到了通过信号机,当碰撞发生时正准备从2道汇入1道.

286次客车的列车运行监控显示,列车在离开肯辛顿站时加速,在公布的速度限制下减速,然后再次加速.286次客车机车乘务员.在距肯辛顿站约2.18mile的地方紧急制动.当时车速约为66mph,在紧急制动后约11s,换向手柄被强行扳到反向位.Amtrak和MARC司机室控制车间的碰撞撕裂了控制车的左前方.本务机车的油箱在碰撞中破裂燃油喷到司机室控制车上引发火灾,在事故中三辆MARC车和MARC机车全部脱轨.29次客车的前8辆客车全部脱轨.脱轨的美铁车辆包括6辆硬座车,1辆行李车厢和1辆卧铺车.

事故发生后司机室控制车厢7752的10名幸存者通过286号列车第一和第二车厢内部通道横膈膜之间的开口逃生,MARC列车上的另外两名幸存者从第二节车厢的紧急窗口逃生

当天下午17:41左右,CSX铁路公司K951次货车的机车乘务员联系调车员,称美铁29次客车在乔治敦枢纽站以东的相邻轨道上脱轨.同样在下午17:41左右,马里兰州蒙哥马利县消防和救援服务911调度员接到了大约12个电话,报告脱轨和火灾.17:44调度员联系了MCFRS通知他们发生了事故并被告知已经知道了脱轨.17:46首批救援人员抵达现场

在应急响应活动中CSX Q401次货车和MARC 281次客车分别运行,紧随其后的是286和29次客车.这两列车在接近事故现场时被铁路路边的信号机所阻止.CSX Q401次货车的机车乘务员向CSX调度员提出请求后得到了调度员的授权,可以将机车和列车分开并接近事故现场,因为该地区有应急响应人员准备停车.18:20,Q401次货车在286次客车脱轨点以西约775ft处停车.281次客车机车乘务员也提出了类似的要求,要求在后面停车.美铁29次客车提供救援,直到18:56左右才得到批准(但不是调度员的批准)CSXT/MARC客运业务经理指示他们尽可能靠近美铁29次客车.两列车的运行都没有与MCFRS事故指挥官(IC)进行协调.检察机关表示:当有市民报告说有列车正在驶近事故现场时,他让工作人员启动无线电和喇叭警告紧急对策人员撤离事故现场

第一批到达司机室控制车7752的消防员报告说,这辆车完全陷入了大火;他们没有看到任何幸存者.他们几次试图进入司机室控制车,大火在10min内被扑灭,后消防员才得以采取行动

进入司机室控制车7752后,蒙哥马利县警局的成员协助他们找到了11名遇难者,以便与马里兰州法医协调身份识别和通知过程.1996年2月17日(星期六)凌晨3:50,最后一名受害者被找到,调查处将事故移交给市警局.在碰撞和随后的火灾中CSX的3名机组人员和MARC 286次客车上的8名乘客全部受了致命伤;MARC列车的12名幸存者中有11人受了轻伤.Amtrak2名机车乘务员和车辆乘务员严重受伤;2名列车长,2名乘务员和8名乘客在事故中轻伤

损坏情况

总损失$7513624,其中车辆损失$4963624,机车损失2350000,线路/信号损失200000

线路和信号

包括信号操作部件均被毁,通往乔治城的线路与道岔被毁.累计更换了约663ft的轨道,轨道工程于1996年4月12日完成.由于乔治城工业轨道的道岔和轨道重新定位,2道的东行绝对信号(EAS)被替换并重新定位到2道附近

286次客车

本务机车小破,包括司机室控制车7752在内的3辆MARC客车报废

29次客车

碰撞和脱轨只影响到2台机车和美铁列车的前8辆客车.机车报废,大破各1台,客车报废1辆,中破3辆,小破4辆

MARC 266次客车人员信息

机车乘务员

这位43岁的机车乘务员于1970年9月3日入路,为巴尔的摩和俄亥俄铁路公司(B&O)的电务段工作,但在1971年2月16日成为一名制动员.1974年4月15日他被晋升为机车乘务员并获得了越过马里兰州巴尔的摩,华盛顿和华盛顿到布伦瑞克等地区的运营资格

在此期间他驾驶过旅客和货物列车,1980年成为CSXT的铁路职工

1994年8月,他获得了旅客列车驾驶的资格并从事了几项不同的工作,包括执乘华盛顿到布伦瑞克的列车.1996年1月1日他成为了包括MARC 286次客车在内的机车乘务员.CSXT的运营经理,也就是他的主管作证说,他是“我们这里最专业的机车乘务员之一”他做的每一件事都做得很好,他始终如一,言简意赅”

他最近的CSXT操作规则课程于1995年2月25日完成.他最近一次获得铁路机车车辆驾驶证是在1995年12月31日;他的工作记录显示他有五次遵守纪律;然而没有一个是行动失败.在过去的1年里对该机车乘务员进行了70次CSXT作业效率测试;他没有收到失败的报告

286次客车的机车乘务员最近一次体检是在1995年10月21日进行的,结果发现他具备医学资格.他的远景视力完全没有矫正;他的近视眼是20/35,尽管他阅读没有困难,不戴眼镜也没有要求他操作列车.他的色觉正常也没有听力损失.这位机车乘务员的父亲表示,在2月14日最后一次见到他时他的儿子没有任何生病的迹象,2月最后一次交谈时他也没有抱怨自己生病

此外2月16日下午16:00左右当这位机车乘务员与一位来自布伦瑞克的女性熟人交谈时他没有表示任何担忧或健康问题

自从1996年1月1日开始他的最新任务以来,每个工作日这位机车乘务员基本上保持相同的工作时间表

事故发生前一周也是这样,他的工作时间是值班11h35min,下班12h25min.他每天跑四趟车.每趟车间都有休息时间.这些休息时间被安排为45min然后是1h15min最后是2h.尽管这些时间可能会因列车晚点而有所不同

下午2点53分在布伦瑞克他下午16:30乘MARC 286次客车离开了布伦瑞克

列车长

1969年10月27日,48岁的列车长被B&O铁路公司雇用正式入路.1980年他经常被分配到巴尔的摩编组站干活.据他的妻子说,他一直在巴尔的摩铁路调车场(柯蒂斯湾或Locust Point)工作,而不是做常规的干线货运服务.他的资历非常高,周末总是不上班.在过去的两年中他还在MARC列车上做过旅客服务工作.

事故发生当天即2月16日(星期五)机车乘务员于上午10:10报到并于11:00准时执乘MARC 251次客车离开卡姆登站.由于天气原因列车在马里兰州萨维奇的转轨问题于12:55到达.晚点45min抵达华盛顿.他开的下一趟车是开往布伦瑞克的MARC 273次客车.13:24分晚开24min.他耽误了这次行程.他迟到33min

列车信息

Amtrak29次客车

列车由2台机车与6辆客车组成;本务机车F40PH 255,重联机车P40DC 811.客车为1辆行李车,1辆过渡卧铺车(从一层到两层),2辆卧铺车,1辆餐车,1辆硬座车和2辆宿营车.美铁255号和811号机车的无线电和天线在事故现场进行了测试,所有的收音机和天线都处于良好的工作状态.功率手柄位于8档

MARC 286次客车信息

列车在事故中脱轨但垂直与轨道平行.两辆车向南横向移动,距离道心6-20ft.机车GP39H-2 73脱轨.司机室控制车7752两侧砂箱被毁但仍有砂子.由于列车的运行装置和电池在脱轨过程中受损,应急照明和公共广播系统无法运行

在天花板和侧墙上,后门通道的橡胶隔膜在屋顶附近被烧毁.后部安全条水平放置一个重达50磅的便携式灭火器通常用金属带固定在前厅的隔板上现在却不见了,后来在废墟中被发现.应急工具箱的玻璃罩被打碎,工具也不见了

在与美铁29次客车相撞后,司机室控制车7752号脱轨,沿顺时针方向倾斜约10°.车辆转向架与车身分离并被发现倒置,车身胶合板地板上面的转向架组件凹陷约2ft,转向架的左侧前锚支架总成断裂,无法与车辆连接.司机室控制车7752的内部被大火烧毁,留下烧焦的金属外壳,内部配件和燃烧残留物.绝缘的残部受损

车辆后内门打开,滑进了前厅和厕所间的墙袋里.大火烧毁了左右两侧后门的控制装置,烧毁了位置指示器镜头.右侧后门开了0.5in.窗户也不见了.车门接触了车身外壳的前部,它滑进了车身外壳,距离前厅地板12in.它内部的紧急释放把手放在厕所的一个安全的柜子里(1996年3月14日,在马里兰州中河市MARC工厂对该车进行检查时,当把手完全拉下时车门没有打开)右侧后“T”手柄(外部应急门释放机构)从电缆上缺失.当用钳子向下拉时内部应急释放手柄向下移动;然而门没有打开.左侧后门开了1in,窗户被火烧毁,顶部向外移位.车门接触了车身外壳的前部,它滑进了车身外壳距离前厅地板8in.其内部紧急释放手柄被火灾损坏,无法拉下或操作车门

4.5ft长的侧壁部分被压向内造成了一个破坏的车身末端和角落结构.火灾损伤仅限于与司机室控制车相邻的前隔膜.左侧前门被毁,T型门把手嵌在了损坏处.右侧前门是关闭的无法打开.客车前内门向后移动并关闭;后内门完好无损.左侧和右侧的后门分别是可操作和关闭的.它的应急工具箱是空的,它的急救箱完好无损,灭火器在废墟中找到了

最后一节车厢7709号客车也发生脱轨,顺时针方向倾斜约30°,它的一角凹陷在左后门的门框附近,门是关着的.客车7709的前端卡在客车7720的后端.后端的转向架旁承被卡在73号机车和美铁811号机车上.7709号客车没有发生火灾,窗户上或窗户附近没有发现紧急出口贴纸.1996年2月29日在MARC官员在场的情况下,安全委员会的一名调查员花了几分钟时间用尽全身力量,拆除了7709号客车左侧前方紧急出口的窗户.3月14日安全委员会的一名调查人员试图拆除右侧后方紧急出口的窗户但没有成功.随后在大约3min的体力活动后另一名调查人员拆除了窗户.后发现用于安装这些特殊应急窗户的润滑剂随着时间的推移已经硬化

美铁29次客车

机后第1,4-8辆客车脱轨但仍然保持直立.除本务机车F40PH 255和第5,6辆外,其他车辆连接的并近似呈线性方向颠覆到线路两侧

线路损毁情况

碰撞地点位于CSXT巴尔的摩-大都会站间,为双线非电气化线路.轨道被指定为1道和2道,它们在碰撞点的中心间隔12.5ft.碰撞点在2道上的一个道岔上,里程为MP 8.49(K13+660m)在线路以东约180ft处为南加州爱迪生公司

线路穿过居民区,一条未铺设的铁路与1道相邻.最靠近碰撞点的路权高于相邻的地形,一个约45ft的陡坡位于南侧,一个较小的约80ft的斜坡位于北侧.两个坡道都有茂密的树木和灌木.大型住宅楼的露天停车场位于与碰撞场地相邻的路权两侧斜坡底部附近.事故地点以西约1000ft以东约800ft有公路立交桥.在MP 8.95-8.68间的2道为向左的弯道,坡度为4.3‰,MP 8.68-8.27间呈直线,为1.8‰的下坡

线路由140磅重的连续焊接钢轨组成,1道和2道以及组成联锁的道岔都由联邦铁路局4级轨道标准的CSXT检查和维护,该标准为货物和旅客列车限速分别为60和80mph.运行提供了具体的最低轨道几何要求.在事故发生前后检查了轨道的几何尺寸,校准以及所有其他轨道检查和维护记录但没有发现异常.事后的检查发现:2道和1道最西端的交叉道岔轨道都被妥善排列,以便Amtrak  29次客车通过

大约8到10个“雪罐”(燃油开关加热器)在乔治城联锁的所有四个开关上都被点燃.雪罐位于道岔间和道岔轨道下方燃烧,以防止雪在道岔后面堆积影响列车运行

一条相邻的线路(乔治城支线)与碰撞地点以东的2道平行,壁板没有发生碰撞;但由于MARC设备的脱轨和横向位移而偏离了中线

铁路信号

通过事故区域的列车运行,包括乔治城枢纽是由交通控制信号(TCS)系统控制的.该系统安装在线路两侧,为列车指示定位灯信号和通用铁路信号模型5H电动开关由佛罗里达州杰克逊维尔的操作中心控制.AU调度员通过租用的电话线远程控制乔治敦枢纽的电力开关,使1道和2道之间的交叉运行.该系统由位于乔治城枢纽东部和西部的两条主要轨道上的TCS组成,配备有颜色位置,灯光信号和电子轨道电路;用于列车在两个方向的运动.位于乔治城枢纽的EAS控制2道的东行列车运行,它和位于肯辛顿上行的1124-2号信号机都是安装在立柱上的色灯式信号机.他们直接受交通管制

乔治城枢纽联锁装置装有信号事件记录器,记录特定事件和信号继电器的变化与调度员的请求,列车运行,信号指示和联锁条件相对应.事故发生后信号事件记录器得到了安全保护并获得了信息,表明EAS最后一次被允许列车运行是在下午14:05,EAS记录了一个停止信号并显示该信号约1h33min,直到事故在17:39发生

操作信息

CSXT巴尔的摩铁路局大都会分局管内的列车运行由CSXT操作规程手册管理,该手册于1995年1月1日生效.1月1日发布的巴尔的摩分部第5号时间表载有列车或设备的运行说明及相关重要信息.主管的公告包含关于列车和员工的运行和安全的书面特别指示定期发布,大都会区被称为布伦瑞克线在布伦瑞克和华盛顿之间运行MARC通勤列车,大约50mile.布伦瑞克线的东行MARC列车通常是推式运行,西行MARC列车通常是拉式运行

通过事故区域的列车运行由来自杰克逊维尔操作中心的CSXT AU列车调度员控制.调度员每天控制着三条线路上大约80辆列车的运行:布伦瑞克(从华盛顿到布伦瑞克包括乔治城)卡姆登(华盛顿到巴尔的摩);宾夕法尼亚(巴尔的摩到布伦瑞克)布伦瑞克线上约有28趟不定期的CSXT货车和2趟图定Amtrak客车以及18列平日图定的MARC通勤列车,每天通过乔治敦枢纽联锁运行.NTSB对这起事故的调查涉及7列列车的活动:Amtrak 29次客车,CSXT K951和Q401次货车,以及MARC 279,281,284和286次客车

16:05MARC 284次客车是最后一次在2道上运行,通过乔治城枢纽的道岔.开关排在“正常”或通过位置.事故发生前MARC 279次客车是最后一辆向西行驶的列车.17:15通过乔治城站的道岔从2道汇入1道.当天下午17:28左右,CSXT K951次货车在乔治城站(高速公路立交桥附近)向西行驶.美铁29次客车当时正在2道向西行驶,准备与MARC 279次客车进行交汇.在事故发生前它一直在MARC 279次客车后运行.CSXT Q401次货车和MARC 281次客车在相撞前分别在运行,紧随其后的是MARC 286和Amtrak 29次

CSXT列车运行—通过事故区域的列车在TCS系统的闭塞信号指示下运行.对于TCS系统规则移动权限由CSXT操作规则265到271管理,特定于乘客的操作规则包含在CSXT操作规则620到635中.巴尔的摩分部的时间表指定了客车为79mph和货车55mph.列车可以通过信号在任意一条轨道上向任意一个方向行驶.在肯辛顿和乔治城枢纽的MP 11.0-8.3间,客车限速70mph除了时间表的速度限制在MP 10.6-9.5间,客车的速度降低到55mph

安全委员会审查了CSXT以三种格式保存的事件记录:计算机化列车表(联邦铁路局列车运行记录)信号事件日志和列车文件

MARC列车无线电通信

就在事故发生前不久,MARC的286和279次客车在肯辛顿站与另一列车会车.两车机车乘务员间使用无线电通信对话.

CSXT操作人员按照1993年4月1日CSXT效率测试手册中的程序和指示测试CSXT和在CSXT资产上操作的Amtrak 机组人员.在1995年期间对巴尔的摩司进行的测试中,记录到有1334次测试失败.而大都会分局进行了2357次效率测试,记录了95次测试失败.大多数故障涉及无线电(37)和安全规则(31)测试

为符合49 CFR Part 240, CSXT维持一个机车乘务员资格和认证计划.1995年CSXT吊销了66名机车乘务员的驾驶证.从30天到终生禁驾不等.分别有32起,14起和6起暂停涉及违反轨道授权信号和违章解锁

MTA/MARC既没有针对通勤列车的运营规则,也没有对乘车员进行运营效率测试.因为它的列车是由CSXT的员工按照CSXT的运营规则操作的而Amtrak的员工则是按照美铁的运营规则操作的.Amtrak对在CSXT上运行的美国铁路公司乘车员进行运行效率测试以确保他们遵守CSXT和美国铁路公司的运行规则

当他们在银泉镇时,MARC 279次客车的列车长用无线电给他的机车乘务员通话,以确定他是否收到了MARC 286次客车的消息.对方称没有.列车长想让他通知286次客车:一名乘客误乘279次客车,乘客想去巴尔的摩而不是布伦瑞克.由于MARC 286次客车还没有经过银泉站.列车员说286次客车可以把乘客从银泉站送回华盛顿让他赶上去巴尔的摩的车.当时279次客车机车乘务员没有将这一信息传递给286次客车.因为这趟列车距离太远无法联系.他说这两列车通常在肯辛顿附近会车.在乔治城站附近MARC 279次客车的列车长与机车乘务员再次通话,询问是否收到了MARC 286次客车的消息,对方还是说没有.列车员报告说另一名乘客也上错了车.他说如果他们到达肯辛顿站时没有与286次会车.机车乘务员回答说没问题.然而279次客车的机车乘务员并没有告诉286次客车的乘客是在列车的哪一侧下车的

279次客车机车乘务员表示,无线电通信发生在肯辛顿(MP 11.0)和加勒特公园(MP 12.4)站间MP 11.7的缺陷探测器附近.他认为两列车在MP 11.7附近相撞,他的列车尾部可能已经通过了缺陷检测仪的四五个车厢长度.而他的列车的头端已经到达了MARC 286次客车的头端.在两位机车乘务员的无线电通信中,缺陷探测器通过相同的无线电频率向两列车发送信息.279次客车的机车乘务员说:由于缺陷检测广播仍然在说话时传递,他和286次的机车乘务员没有听到对方的每个字.然而他相信他们设法传达了他们的信息.在两列车相遇前通讯就开始了,经过彼此时通讯继续进行.通信结束后279次客车的机车乘务员告诉286次机车乘务员他身后一切正常

MARC 279次列车的机车乘务员说他再次听到MARC 286次机车乘务员用无线电呼叫他认为是肯辛顿信号方面的信号;然而,他不知道调用了什么信号方面.因为缺陷探测器无线电在同一时间广播他的消息

MARC 286次客车载客量数据提供了1996年1月和2月的载客量信息.一月份的恶劣天气迫使286次客车取消了6天的定期服务.该列车运营了15天,当月的乘客总数为72人,单日最高(1月26日星期五)共21人.截至2月15日(周四)286次客车已经运行了11天,累计载客79人.最高单日(2月9日星期五)共有25名乘客

CSXT和MARC运营协议

运营协议首先在B&O(现在的CSXT运营)和马里兰州铁路局(现在的MTA/MARC)之间达成.他们的上一份合同协议日期为1985年11月1日,可续签5年.1990年10月的运营协议在事故发生时生效,自1995年以来一直在谈判其第二个五年任期.该合同规定:CSXT服务将是“安全和高效的”CSXT将维护设备以符合所有适用的安全法规的监管机构和制造商的标准

MTA拥有用于MARC服务的铁路设备.MTA/MARC有权审查和审核设备车间订单和维护.经营合同对旅客装卸责任的划分没有规定.CSXT客运服务总监在1996年8月给安全委员会的一封信中解释说该合同有义务:

CSXT处理MARC的通勤列车,按照符合安全操作规程和惯例的方式进行操作

根据操作条件和凌驾性的安全考虑按时操作并以具有成本效益的方式操作

他继续说,CSXT作为货运铁路在处理乘客方面没有特别的专业知识“负责与列车处理有关的事务,而MARC负责与乘客本人有关的事务”CSXT指出,其机组人员没有接受过乘客处理紧急程序方面的专门培训MARC自行选择不提供列车上的人员

然而MARC告知安全委员会调查人员:它认为MARC提供自己的机载人员将“与CSXT的劳动协议相矛盾”

气象信息

2月16日上午,一个强大的低压系统从大西洋中部海岸向东北移动出现积雪,由于雪和雾而降低的能见度以及与风暴系统相关的强风

国家气象局于下午五点半发布了蒙哥马利县的短期天气预报:冬季风暴预警继续....今晚积雪将积累1-3in.19:00逐渐转为小雪....23:00气温会降到20℉,北风15-25mph有阵风.寒风刺骨将会有雪花飘飘

病理和医学资料

286次客车

1996年2月17日在巴尔的摩,法医对在碰撞中受致命伤的3名列车员和8名遇难乘客进行检查.马里兰州法医记录了报告:

机车乘务员被发现在司机室控制车7752的外部左侧.全身多处烧伤

列车长在第10排的过道上被找到并被抢救出来,全身多处受致命伤.被发现躺在第9排右侧座位上的助理列车长吸入了致命的烟雾和煤烟全身烧伤.8名乘客的尸体也在7752号司机室控制车中:2人吸入浓烟和煤烟致死性损伤,3人吸入浓烟和煤烟致死性损伤加全身烧伤,1人吸入浓烟和煤烟致死性损伤加全身烧伤,1人吸入浓烟和煤烟致死性损伤和全身烧伤,最后一名乘客遭受全身烧伤和多处致命伤害

Amtrak 29次客车

这名机车乘务员一直待在司机室里,躯干钝挫伤且多处挫伤.事故发生前这名助理机车乘务员从车上跳下肺部受了挫伤,面部多处撕裂伤和擦伤.在811号机车内的添乘人员躯干钝器伤和头部闭合性伤,他被甩到了司机室后墙上

他和两名机车乘务员被送往当地医院收治.列车中段的列车长面部擦伤,他说事故发生时撞到了车厢的茶几上

最后一节车厢的副列车长也因撞到座位而面部擦伤.2名列车乘务员受轻伤.4人均在当地医院接受治疗并出院.8名乘客受伤被送往当地医院在急诊室接受治疗后出院

毒理学资料

事故后的标本是从MARC 286次客车的三名死亡的机组人员身上采集的,包括3人的血液以及在当时情况下获得的组织和其他体液.事故后的血液和尿液样本也从机车乘务员,列车长处获得.联邦政府批准的实验室位于犹他州盐湖城的西北毒理学公司,根据联邦铁路局的事故后测试计划,对大麻,可卡因,苯环利丁(PCP),鸦片(吗啡和可待因)安非他明(安非他明和甲基苯丙胺)和酒精进行了测试.两位乘务员的样本中都没有发现毒品或酒精,排除了酒驾和毒驾的嫌疑

马里兰州法医在尸检过程中没有为机车乘务员和助理列车长发现其他毒品和酒精.然而对乙酰氨基酚,奥非那非和安替比林在导体的胆汁中被检测到.安替比林在他的血液中也被检测到非处方镇痛药对乙酰氨基酚可以减轻疼痛和退烧.奥非那君是一种处方肌肉松弛剂,处方止痛药安替比林应用于耳内,可以缓解一些耳部感染的疼痛和肿胀还可以去除耳垢

应安全委员会的要求盐湖城人类毒理学中心对现有标本进行了进一步测试.测试结果证实了联邦铁路局和法医的测试结果

事故发生时CSXT列车调度员正在执勤,没有获得事故后的毒理学测试样本.联邦铁路局规定事故发生后样本必须由调度员提供,只有在调度员“直接并同时卷入事故环境”的情况下才能进行样本测试.为了确定是否应该对调度员进行测试CSXT运营部门经理查看了相关铁路线路的信号日志和事故发生前调度员对话的音频,采访了调度员并与CSXT运营实践主管进行了交谈.两名官员指出:录音带表明在事故发生前相关时间内,调度员没有与机车乘务员或该地区的任何人交谈.他们还确定调度员在事故发生前就已将相关信号装置排列好其位置没有改变.由于这些观察结果CSXT官员发现调度员没有“直接和同时参与”事故.因此排除了调度员在事故后的测试

应急响应

蒙哥马利县消防和救援服务

大约17:41,MCFRS 911调度员收到了至少12个来自市民的电话,他们报告了列车相撞和火灾.17:42MCFRS调度员通过计算机启动的调度系统通知救援人员.同时蒙哥马利县911接线员接到了29次客车列车长打来的电话

17:46第一个到达现场的消防员报告说,一辆客车被完全吞没他无法进入或打开车门

18:15建立了紧急医疗服务指挥部以及负责管理第二级事故的消防部门

18:30通讯中心称另一列车正从肯辛顿方向驶近事故现场.IC工作人员喇叭警告紧急救援人员撤离下道避车.大约10min后IC确定CSXT Q401次货车对紧急救援人员没有危险

截止到17日凌晨3:50,最后一名遇难者被从残骸中救出,紧急救援工作暂时中断.在救援行动中为受伤的受害者提供了五个现场分诊地点,他们后来被送往五所地区医院接受治疗

在蒙哥马利县紧急行动中心(EOC)的指导下,附近的两所学校被用来为受害者提供庇护,危机咨询和运输平台.县应急管理和志愿者机构的官员和成员组成了EOC;然而MARC,Amtrak和CSXT没有代表参加EOC州,县和志愿者组织在事故现场和避难所提供服务

幸存者方面

MARC 286次客车乘客疏散

2名乘客占据了7720号车厢并通过紧急窗口离开.其中1名乘客受伤需要帮助.另一名乘客的眼镜被从座位上扔了出去.他说当他听到爆炸声时,他正在等列车长为他办理补票手续.事故发生时灯灭了且没有应急灯打开.由于座椅错位挡住了汽车前部的出口.他向后方出口出发时受伤的乘客指着靠近汽车中央的右侧紧急窗口.他报告说他拉了紧急窗户周围的橡胶嵌板“然后拉了窗户把手,什么也没发生”他决定把一只脚放在座位上,另一只脚放在窗户旁边的墙上他说:这样我就可以有更好的杠杆.我拉一下然后它开始脱落,所以我用手抓住窗户的顶部把剩下的部分撬下来然后把它放下

他说拆除紧急窗户花了大约3min帮助受伤乘客和他自己的出口又花了大约7min

7752号车的18名乘客中有10人受伤,另8人当场死亡.事故发生后乘客们未能打开左右后车门.幸存的10名乘客是通过司机室室控制车7752和客车7720间的通道错位而产生的缺口下车.两车的纵向偏差约为15°

司机室控制车7752号垂直静止,顺时针方向垂直旋转约10°;7720号客车也沿顺时针方向垂直旋转了30°左右

9名幸存的乘客是美国劳工部就业团的学生,他们表示对紧急门窗的操作一无所知.一些人说他们没有看到任何说明如何使用紧急出口的紧急告示牌且在事故发生前,机组人员没有发出任何紧急通告.一个学生说他看到了应急告示牌但没有注意到它们.幸存者指出大约一半的学生在碰撞前睡着了.其中一人说他当时坐在司机室控制车7752的后部,这时列车长从车头跑出来喊道:“快趴倒到地上!”那个学生倒在地板上抓住他坐着的座位.他说在碰撞过程中车窗碎了,随后车辆起火,他能感觉到火在他背上的热量.他报告说他爬到后部试图打开两边的车门但没有成功.他从两车间的缝隙中看到了亮光便爬了上去

另一名学生说,列车长和另一个人从车头过来喊道:“所有人都跑到后面去”当碰撞发生时列车长已经到达了客车中点.这名学生说碰撞后,他被扔到座位间.灯灭后烟雾进入车厢.其他学生尖叫着跑到汽车后部.他看到学生们试图打开后门但没有成功,他解释说由于火灾没有人试图打开应急窗.他滑到地板上,因为他看不见也无法呼吸.他注意到当他躺在地板上时,有一个人“从列车上的一个洞或裂缝下了车”他跟着另一个人穿过洞口跑下山坡来到一座大住宅楼.他估计自己在5min内就逃脱了

一名坐在7752号车右侧最后一个座位的应急窗旁的学生称,浓烟从地面以上约2ft蔓延到车顶.这名学生说他没有时间打开车窗,他认为他可以通过进入车门更快地逃跑

一名一直站在那里和另一名学生交谈的学生说,他看到两名列车员从控制室向后跑过车厢并听到他们大喊,他理解为“上车,快上车!”他指出两名人似乎对另一列车在同一轨道上驶来表示震惊和难以置信.他说他看到列车长跳到其中一个座位后面,他自己蹲在后面抓住了车左侧的最后一个座位以为会发生碰撞.他回忆说事故发生后他立即走到后门出口,他感觉到火在他背上的热量烟很快充满了车厢

疏散行动

第一批到达7752号车的消防员发现该车完全被大火吞没没有发现幸存者.消防员说他们试图用消防斧,和10000psi的手动液压扩张钳打开汽车的右后门.门开得和斧头头差不多宽(0.5ft)一名消防员报告说,他在控制室7752车右后前厅门0.5ft(约合1m)的范围内发现了2名遇难者.他说由于车门打不开,他试图找到另一个入口

随后消防队员打破了7720号客车右侧的第一个窗户并从破碎的窗户进入车内.他们从受损的左前门走出7720号车厢爬到了列车北侧的道床上.2名消防员爬上车钩通过隔膜口进入7752号车.这是幸存乘客从车上逃生的通道

2人进入7752号车后第3名消防员通过两车间的一个小开口用手拉绳子(由于两车停靠的角度不同没有人可以从一辆车穿过到另一辆车)7752的消防员继续灭火搜寻遇难者

1996年2月16日晚21:00至22:00在安全委员会的监督下列车运行监控从GP38H-2 73和F40PH 255上被移走.P40DC 811的运行监控没有被删除而是在第二天早上被下载.17日1:00至10:00,3台记录仪的数据被成功读取.1996年3月26日和27日使用安全委员会实验室硬件和WAVES软件对数据的原始波形进行了复查,该软件需要建立比制造商读出软件更准确的事件时间

消防员表示他们既没有看到任何详细说明如何打开紧急窗户的外部指示也没有看到紧急门手柄在外部的位置

测试和研究

16:45在从布伦瑞克东行的2道出发后不久,MARC 286次客车被停在了一列东行的CSXT Q401次货车后面.这列货运列车已经在马里兰州的岩石点停运

铁路信号

在接到事故通知后安全委员会要求将所有信号仪器室密封起来.初步调查包括对所有信号的目视检查,大约于晚20:15在乔治城枢纽控制站开始一直持续到所有涉及的信号案件被解开,包括乔治城站和肯辛顿东部和西部的信号案件.调查记录了重要继电器的位置并测试了能源总线上的接地或接地组合,在任何信号仪器室都没有发现任何篡改的理由和证据

为确定电路是否有效和正常运行而进行的其他测试包括电池电压读数;路线,时间,开关指示锁定;时间继电器;和电缆高阻表.所有测试结果表明符合联邦铁路局的规定.在上行1124-2号信号机处顶部标志灯和进近指示灯的电压分别为9.8和10V

由于轨道结构缺失对涉及的线路进行了运行测试并对道岔和轨道电路继电器进行了操作.在乔治城枢纽建立了从2道到1道的下行线,而在乔治城的EAS-2显示了一个STOP指示.当两列车互相靠近时反复要求EAS-2显示PROCEED指示,但除了STOP指示之外从未显示过.肯辛顿上行信号机1124-2只显示进近信号

在时间锁定测试中1道和2道上的时间元素继电器分别为8min9s和8min13s

1994年11月3日CSXT试验记录显示:1道和2道分别为8min10s和8min5s

对比了乔治城信号事件记录器数据和杰克逊维尔系统的测井数据.列车运行监控数据显示:MARC 286次客车在下午17:34左右通过了向东行驶的1124-2号信号机.碰撞发生在17:39左右(总共耗时4min44s)系统日志记录了列车大约在下午17:36通过信号碰撞发生在下午17:41左右(总共耗时4min46s)发生碰撞的原因是道岔在错误的位置

现场调查结束后CSXT在巴尔的摩总部召开会议记录对信号系统操作的投诉.安全委员会在这次会议上提议在乔治敦枢纽进行进一步的测试并特别要求有关各方在场进行调查.在更换了损坏的轨道和道岔后1996年5月28日进行了额外的路线和时间锁定测试.在这些测试中EAS-2只显示一个“停止”指示.上行1124-2号信号机一直保持进近指示,直到该信号以东的轨道电路被分流,然后显示“停止并继续”指示

停车距离

安全委员会于1996年11月23日使用类似于MARC 286列车的列车设备进行了这些测试以确定列车在紧急制动时推和拉式列车运行模式以及将倒车器从倒车位置移动到前进位置间的停车距离是否存在差异.这些测试是在马里兰州鲍伊附近Amtrak东北走廊上相对平坦的线路上运行.天气晴朗,气温40℉

在推拉模式下分别进行了5次测试,速度从59mph到66mph.制动距离从59mph紧急制动时的1200ft增加到66mph紧急制动时的1900ft.测试结果表明:推和拉两种操作模式之间的停止距离没有显著差异;然而使用换向手柄确实消除了动态制动从而增加了停车距离.根据测试数据,时速66mph(紧急制动前的记录速度)的MARC 286次客车在紧急制动和电阻制动后需要大约1650ft的停车距离,而在49mph后在没有电阻制动的情况下,使用倒车紧急制动后需要大约1900英尺的停车距离.测试数据还表明:在碰撞前保持电阻制动MARC 286次客车将以34mph的速度与美铁29次客车相撞(记录的碰撞速度为38mph)造成0.3s的额外运行时间,美铁29次客车在碰撞前向前推进约14ft.

事故发生时CSXT的机车乘务员在现场接受培训时建议:在运行中的机车上使用倒车器是不合适的,除非“在没有任何车辆的情况下机车低速行驶时刹车失灵”而其他操作使用会“由于车轮滑动而增加制动距离”培训材料并没有说明使用换向手柄会消除电阻制动.CSXT培训和机械官员表示他们不熟悉MARC机车紧急制动时出现的自动电阻制动特性

司机室控制车7752车门

5月2日美国安全委员会对后车门进行了测试和拆卸.1996年的一份报告显示:门壁袋内的碎片和地板轨道使门无法关闭

右侧后门内部应急手柄和t型手柄向下拉,功能正常.右侧的后门被手动打开并滑入车身的口袋.当手动打开车门时左侧后门接触了车身口袋中的一个松动的金属板,因此只能打开12in

旅客列车空气制动

一些机车比如Amtrak的机车会自动将动力制动和空气制动结合起来,这被称为混合制以提高效率和减少机械磨损

MARC机车比如事故中的那辆被设计成在紧急制动时自动采用电阻制动

补充了气动制动.在紧急情况下电阻制动器继续使用直到车轮空转或换向移动,此时电阻制动停止完全气动制动.在紧急制动时移动反转器会重置电触点从而中断电阻制动电路

降低电气负载适应电阻制动;因此在紧急制动期间移动换向手柄会导致附加动力制动所提供的额外制动力的损失

左侧车门打开机制被拆除并在华盛顿特区进行了测试

安全委员会实验室

试验结果显示无机械损伤,但所有电器元件均有热损伤.

MARC客车内饰材料

马里兰运输部(MDOT)采购合同为11名乘客.包括司机室控制车7752以下烟雾和可燃性规范:

汽车内部使用的所有材料(即结构外壳内板的所有材料.包括但不限于内衬,地板,隔热隔音,座椅和坐垫,地板覆盖材料等

壁板,地毯,玻璃材料和灯具镜头)应具有最高的防火程度和最低的烟雾排放与其他要求的质量一致.至少车内部使用的所有材料应满足美国交通部(DOT)的要求"可燃性及烟雾排放规格的建议指引

为确定MARC汽车内饰材料是否符合可燃性和烟雾要求马里兰大学消防工程系对MARC乘用车样本材料进行了测试这些测试符合联邦铁路局关于测试通勤和城际轨道车辆材料可燃性和烟雾排放特性的建议

烟雾标准但没有达到可燃性标准.织物椅套在燃烧模式下通过了可燃性测试但未通过冒烟测试.乙烯基座椅覆盖物通过了可燃性测试但在非燃烧物中没有通过冒烟测试.天花板板通过了烟雾和可燃性两项标准:然而窗罩材料不符合这两项标准.由于司机室控制车7752没有被大火烧毁,所以测试中没有包括地面材料

车辆燃油

1996年3月18日从MARC司机室控制车7752和7720号车上收集了火灾碎片样本以记录柴油的存在.从7752的三个样品的色谱结果显示风化柴油混合了较重的未知石油烃

事故后的行动

1996年3月12日在调查该事故期间,安全委员会发布了以下4条紧急安全建议以提高铁路通勤公众的安全性:

测试的材料包括汽车中的主要易燃物,上皮套部分但不包括座椅的刚性塑料侧轨和背部部件;天花板内衬与其他墙壁内衬和隔断材料相似(如果不完全相同);还有窗上的遮罩材料

座垫材料通过

致马里兰州公共交通管理局:

在中间和外部通道的门上安装可拆卸的紧急出口窗户或踢板

在所有外部门附近安装一个易于操作的内部紧急快速释放机构

在紧急出口的内外部安装反射标志包含易于理解的说明并清楚标记所有紧急出口

致联邦铁路管理局:

检查所有通勤铁路设备,确定其是否有:

①在外部通道门附近容易接近的内部应急快速释放机构

②内外通道门上的可拆卸窗或踢脚板

③所有室内外紧急出口均有醒目的反光标志.如果任何通勤设备缺乏上述一项或多项功能应采取适当的紧急措施,确保采取纠正措施直到措施纳入最低客车安全标准

由于这起事故以及最近发生在新泽西州锡考克斯的4号列车事故对乘客和铁路员工的某些方面的安全造成了严重的担忧,它于1996年2月20日向所有铁路公司发布了紧急命令EO 20

MARC操作是由EO 20规定的:要求CSXT修改涉及区域和机组通信延迟的操作规则.MARC处理紧急出口的操作,检查和指示并提供临时系统安全计划

马里兰州运输管理局和马里兰州铁路通勤

AU调度员或杰克逊维尔CSXT运营中心的首席调度员通过乘客协调台将非紧急信息传递给MARC和Amtrak,该乘客协调台将这些信息提供给马里兰州巴尔的摩华盛顿国际机场(BWI)的MARC运营中心.为了管理需要立即注意的紧急情况调度员和MARC操作中心使用直线电话

当CSXT调度员得知MARC 286次客车和Amtrak 29次客车相撞时,杰克逊维尔的CSXT运营支持经理试图在17:45给MARC BWI运营中心打电话但电话占线.在试图联系MARC运营中心时MOS确实通知了CSXT在杰克逊维尔的客运服务总监和CSXT在巴尔的摩的客运业务经理.MOS表示他直到下午18:00才通过电话与MARC操作中心取得联系.当时他被告知“他们知道”发生了碰撞而且非常忙.一些使用Amtrak字母数字寻呼机的MARC管理人员是通过阅读给Amtrak工作人员的信息才知道发生了一起MARC列车事故.自事故发生以来CSXT和MARC建立了在紧急情况下应遵循的直接通信程序并设有紧急通知专用电话线路.此外CSXT可以访问MARC官员的字母数字寻呼机

Amtrak铁路公司

1996年10月作为20个计划安装中的第一个向蒙哥马利县消防部门和救援通信中心提供OREIS2软件以协助列车事故的第一批应急人员.该软件提供了Amtrak车厢和机车的示意图,包括座位配置,紧急出口门窗,电力和燃料来源等布局信息

合作组织活动

同样在事故发生后MARC与CSXT和Amtrak合作,为应急人员编写和分发了视频培训材料.MTA安全部门与MARC,CSXT,Amtrak和马里兰消防和救援学院合作.为应急人员举办了一个培训课程并安排了几个培训日期

MARC和MCFRS已经启动了一项培训计划以熟悉MARC客运列车上的应急设备

其他信息

马里兰州公共交通管理局

作为MDOT的管理模MTA运营着MARC列车服务以及轻轨,地铁和公交车服务.每天大约为37万名乘客.MARC列车平均每日客运量为2万人次,地铁和轻轨则分别为5万和2万人次

在巴尔的摩和华盛顿之间的卡姆登线和宾夕法尼亚线以及西弗吉尼亚州马丁斯堡和华盛顿间的布伦瑞克线,每天(周一到周五)定期提供MARC通勤铁路服务.根据合同CSXT和Amtrak每天分别运营40和39趟列车.不伦瑞克和卡姆登线MARC工作日行程最后一次修改是在1995年12月11日.布伦瑞克线每天有9列MARC客车开往每个方向.两趟上午的MARC列车从马丁斯堡出发,三趟晚上的MARC列车从马丁斯堡出发,布伦瑞克是这些列车的中间站.其余的MARC培训起源于或终止于不伦瑞克

除了一名首席运输官外MARC的操作人员还包括3名站务员负责车站的操作,如站台和走道的状况以及10名工作人员,分别担任售票代理,操作人员和客户服务代表.MARC的教员也会回应乘客的投诉并与CSXT一起解决乘客的操作问题;他们对列车装卸没有责任或权力

CSXT和Amtrak提供和监督乘车员控制列车调度并提供设备维护,这取决于使用的是谁的财产.根据合同协议CSXT分配了两名客运管理员

他负责管理CSXT的培训人员:MARC支付这些职位的费用CSXT当值列车长及助理列车长须穿MARC提供的制服以协助乘客辨认乘务人员

CSXT的机车乘务员不需要穿MARC的制服,因为他们没有与乘客直接接触

根据联邦铁路局的州参与计划,通过联邦铁路局及其报告系统在轨道,操作实践和动力设备纪律方面开展工作.MDLI不能进行独立检查必须符合联邦铁路局的检查规定并必须通过联邦铁路局进行所有活动;因此MDLI不允许有一个独立的检查程序

CSXT有时会与MARC合作发布《旅客服务公告》报道MARC列车运行过程中发生的特殊情况.这些公告包括乘客安全提醒,航班变更通知和一般指导.CSXT和MARC正在制定一份乘客列车员指导手册其中包含了乘客服务公告,MARC在事故发生时一直在审阅,现在仍在审阅

MARC列车事故

在过去的5年里CSXT报告了两起涉及在CSXT上运行MARC列车的列车事故

这两起事故都涉及非铁路设备污染了华盛顿和巴尔的摩之间的卡姆登线的轨道.1992年12月在马里兰州汉诺威附近的一次事故中,MARC公司的244次客车与一辆正在线路作业且侵入安全界限的挖掘机相撞,列车没有发生脱轨也没有人员伤亡.设备损坏金额为1.5万美元.第二起MARC事故发生在11月一辆被CSXT机组人员推往华盛顿的MARC列车在马里兰州大学公园附近与混凝土浇注吊杆相撞造成轨道堵塞,司机室控制车脱轨机车乘务员和两名私营承包商人员受伤;损失估计为47.5万美元

MDLI对联邦铁路局不涉及的一些地区有管辖权比如它检查轨道的私人车场但对快速铁路系统没有管辖权,其中包括巴尔的摩的两个地铁系统和轻轨系统.然而它确实检查了轻轨系统的一些轨道因为货运业务在一些轨道上.在铁路问题上它与MTA没有什么直接关系但它负责所有MARC检查活动(操作,机械和轨道)而这些工作将由Amtrak和CSXT等运营运营商完成

根据MDLI的说法它的检查报告是直接从Amtrak或CSXT发送到MARC的.它不能直接与MARC合作除非出现具体问题使他们从检查级别接触到操作级别

马里兰州劳动和工业部

马里兰州劳动和工业部对马里兰州的职业安全和健康负责.它负责锅炉,游乐设施,电梯以及铁路安全.MDLI与联邦铁路局和三名MDLI铁路安全检查员达成协议进行检查

布伦瑞克线信号修改

大约在1985年MARC请求CSXT在卡姆登线和布伦瑞克线允许更多的通勤列车(MARC想在每天5:00-10:00间增开22趟列车以及在1990年1月1日以外的16:00-21:00,CSXT在1986年提供了成本估算后签署了协议.1988年8月开始发展一个联合项目以增加从巴尔的摩到华盛顿到布伦瑞克走廊的服务能力.该项目旨在允许主轨道之间的信号和调度员控制的移动方向.1990年4月公共工程委员会授予CSXT一份价值1308.5万美元的工程合约.覆盖的区域是从卡姆登站到联合车站的40mile和从布伦瑞克站到联合车站的50mile.联邦运输管理局(FTA)前身是城市轨道交通管理局(UMTA)CSXT和MDOT分别支付75,12.5和12.5%.MTA和CSXT会把修改的超支部分分摊到分别为87.5%和12.5%

该项目于1993年7月完成,最后总费用为1085万美元.大都会运输署支付了390万美元外加10万美元的最终检查费用.联邦和州政府对该信号系统固定资产的兴趣将在15年的改进寿命中占87.5%.在这15年结束后即2006年7月CSXT获得了全部所有权

联邦申请拨款信号项目

根据联邦援助分配的自由贸易协定法案,自由贸易协定通过可自由支配的部分项目和公式基金提供拨款.自由支配资金根据自由贸易协定管理者的不同分配,公式资金根据人口和人口密度以及各种交通数据的法定公式分配

例如在1995年自由贸易协定规定了约26亿美元的自由支配基金和约31亿瑞典克朗的公式基金.根据自由贸易协定,地方组织和交通系统向相应的自由贸易协定区域办事处提交拨款申请被资助方自行证明具有参与申请自贸协定资助项目的法律,财务和技术能力

信号改造工程分12个阶段设计于1991年10月印发了计划.从巴尔的摩南部开始一直延伸到布伦瑞克;轨道在施工过程中发生变化需要改变信号设计,这已经得到了交通部的批准.在马里兰州的德伍德有几个地方提出了新的交叉路口.在德伍德的交叉安装增加了一个新的控制点(CP)这需要重新划分乔治敦枢纽和德伍德间的信号.结果通过将乔治敦枢纽和德伍德之间的中间信号从4个减少到3个,实现了货运和客运混合操作的额外安全制动距离

1987年5月,交通部向自由贸易协定申请一笔约980万瑞典克朗的铁路现代化拨款以资助1987财政年度的一项资本项目,该项目通常被描述为“在MARC/CSXT线路上安装集中交通控制系统”MDOT州铁路局(现在的MTA)被授权管理这个项目.除了联邦政府的资金外交通部和CSXT将各自为该项目提供约160万美元.拨款申请包括以下项目的理由:

CSXT线路上的集中交通控制(CTC)系统将改进列车控制和运行的方法和效率从而增加系统容量,从而允许CSXT线路扩大用于通勤铁路运营.更具体地说CTC将允许:

在高峰时期增加了双向列车服务:每个方向的往返时间可以减少到20min.这将使布伦瑞克线的服务水平提高一倍,使华盛顿-巴尔的摩线的服务水平提高三倍

在非高峰时段增加双向服务:中午,晚上,周末和特殊活动服务将成为可能,通过增加行程安排的灵活性,提高通勤,购物者,游客和与工作无关的行程.CSXT铁路的货运和客运列车继续安全,联合运行.通过电脑化的机运监测和控制减少货运和客运之间发生冲突的可能性,该中心将加强MARC和CSXT作业的安全性

考虑到上述项目论证中的陈述,当被问及是否会对项目进行安全分析时表示安全分析或至少是初步的安全分析将在地方一级进行,因为实体发展他们的运输改善计划.在这种情况下自由贸易协定的员工不会审查资助申请.因为受资方已经证明了承担项目的技术能力.根据自由贸易协定对于这项特殊的拨款预算包括45万美元的工程,这将是信号系统升级的设计,这由受让人或受让人承包商进行,在这里是CSXT.由于这项拨款申请涉及到信号系统的升级安全委员会的调查人员质疑澳大利亚联邦铁路局是否有内部的信号专家或是否会向联邦铁路局寻求任何有关好处的指导或者交通部提出的信号工程的缺点.根据自由贸易协定它没有内部的信号专家也没有与联邦铁路局就该项目进行沟通,因为它不要求联邦铁路局参与.自由贸易协定指出在银泉事故发生后,自由贸易协定的管理者已经要求联邦铁路局更多地参与审查包括通勤铁路在内的受助方的运营计划和安全建议

机车燃料箱

事故后对MARC GP39H-2 73号机车油箱的检查表明:在脱轨过程中油箱没有破裂.Amtrak 29次客车本务机车F40PH 255的油箱几乎与该机车完全分离并被发现卡在该机车左侧的一侧或部分下方,与正常安装的位置相邻.油箱左侧板破裂开了并显示出实质性的撕裂变形和冲击条纹.这一情况表明Amtrak本务机车的油箱在撞击7752时破裂,其中的柴油点燃并吞没了驾驶室控制车.本次碰撞事故涉及的机车油箱没有任何监管要求或行业设计规范;然而美国铁路协会(AAR)推荐实施规程(RP)-506即1995年9月1日生效的内燃电传动机车油箱性能要求是此后建造的所有机车的现行工业标准

蜂窝服务通信

在该事故的应急响应活动中由于蜂窝电话网络明显饱和,到达的消防和救援人员无法通过蜂窝电话与场外的事故支持人员进行通信.现场新闻媒体迅速介入,不愿公布该地区现有的基站.据几名救援人员说这种情况使救援人员无法进行任何联系且阻碍了救援工作.他们表示在之前有新闻媒体在场的其他高可见度事故中也发生过这种问题

事故分析

一般因素

1.目击者的陈述,检查报告和列车运行监控的读数都没有提供设备故障的证据.事故发生前后的轨道检查和测量表明:没有任何缺陷或偏离联邦铁路局的轨道安全标准.安全委员会的调查显示CSXT AU调度员正确地进行了调度活动

279次客车机车乘务员表示:他听到了MARC 286次客车的无线电传输1124-2号信号机指示.根据CSXT操作规则34-A的要求:但路旁的设备缺陷探测器已经扭曲了该传输安全委员会的结论是:天气状况并没有影响MARC 286次客车的机组人员分辨肯辛顿1124-2号信号机的能力

2.事故后的毒理学测试结果发现:3名MARC 286次客车和2名美铁29次客车机车乘务员没有酒驾和毒驾的可能.调查还调查了他们的经历,睡眠/觉醒周期和健康状况以确定这些因素是否影响了事故.除了MARC机车乘务员使用MARC 286次客车的正常操作经验外,这些因素对事故没有造成影响

因此安全委员会得出结论:列车设备和轨道的功能与设计一致,AU调度员正确地进行了调度活动.无论是3名MARC 286号列车的机组人员还是2名Amtrak 29次客车机车乘务员都没有因酒驾或毒驾而影响.所有人员健康状况良好,没有疲劳迹象且驾驶经验丰富

安全委员会的工作人员进行了事故后的信号检查:发现在碰撞发生前MARC 286次客车的信号指示为肯辛顿1124-2的“接近”信号和乔治城的“停止”的“eas2”信号.此外所有事故后的信号测试表明:正确的代码正在从乔治敦枢纽的电子轨道电路单元传输到肯辛顿.信号系统在测试时按逻辑顺序传输代码显示的信号互不冲突.信号1124-2,EAS-2和WAS-2的所有测试都表明:无法显示冲突信号.因此安全委员会得出结论:信号系统的功能与设计相符

由于事故区域有降雪的报道,安全委员会审查了机车运行监控,AU调度员录音和其他列车员的声明以确定天气是否对肯辛顿1124-2号信号机的能见度产生了负面影响.没有在事故区域操作的受训人员报告无法分辨信号信号

事故的叙述评论

1124-2号接近信号机要求MARC列车机车乘务员在通过该信号后将车速降至30mph以下并准备在乔治城枢纽信号处停车.事故发生的原因是当机车乘务员在肯辛顿站停车后没有按照信号指示操作列车,然后向乔治城枢纽站驶去,车速达到66mph.机车乘务员离开肯辛顿站后的行为是适当的,信号1124-2是明确的但他的行为在进近方面是不合适的

美国安全委员会根据MARC 286号列车的停车位置和运行监控信息确定:事故发生前机车乘务员在1407ft处将列车紧急制动.当时车速约为66mph.在通过最佳视线距离后约510ft(即5.27s后)进行了紧急制动.考虑到机车乘务员显然认为他是在一个明确的信号指示下操作,延迟是可以理解和合理的

没有理由认为286次客车机车乘务员会在乔治城枢纽的信号一出现就去寻找它.如果认为他的最后一个信号(1124-2)是清晰的,那么他在乔治城枢纽正常情况下可以预料到的信号都不会如此严格以至于要求他立即采取行动

因此他没有理由试图尽快看到信号.此外机车乘务员和调度员间没有任何无线电对话,无法为列车提供有关该地区其他列车运行情况的线索.当他或其他人员或双方都在乔治敦枢纽处看到“停止”信号时,事故很可能就发生了.然后机班二人将花费一些时间试图调和限制性的STOP指示和预期的CLEAR指示,这是他们在乔治城枢纽的标准.其中一名乘客说:“我能看到他们的表情就像弯下腰去检查是否有什么东西来了,然后他们像受到惊吓一样跳了回来继续向前走,只是为了再次检查”这证明了乘务员的怀疑

在撞击发生前约407ft的地方286次客车的换向手柄被移动,当时列车的速度约为49mph.两车相撞速度分别为38mph和32mph在与美铁29号列车相撞后MARC 286次客车与司机室控制车7752在距离撞击点约93ft停车

安全委员会在对此次事故的调查中发现了以下安全问题:MARC 286次客车机车乘务员的表现和责任,CSXT信号系统修改的监督,联邦政府对通勤铁路运营的监督,列车分离控制系统的缺乏,客车安全标准和应急准备的充分性.此外安全委员会还考虑了紧急制动期间使用换向手柄,计算机辅助列车调度记录的有效性,机车油箱的耐撞性以及CSXT和MARC操作内容

MARC 286次客车机车乘务员职能

机车乘务员的行为引发了两个需要回答的问题以理解事故事件:他为什么会这样?一个备受尊敬经验丰富的机车乘务员怎么可能忘记信号?

虽然机车乘务员有可能没有看到1124-2号信号机,但这似乎不太可能.因为经过的MARC列车279次的机车乘务员听到了部分无线电传输,他认为是MARC 286次根据CSXT操作规则确认了信号指示(然而MARC 279的机车乘务员并没有听到被确认的信号)此外根据目击者的陈述和助理列车长乘坐驾驶室控制车从布伦瑞克到华盛顿的正常操作实践,在信号可见的时间内至少还有一名乘务员.可能还有两名机车乘务员在司机室控制车里.CSXT操作规则第34条要求:当信号可见时必须发出警报.至少还有一名机组成员在场,这表明信号没有被发现

还有一种可能是机车乘务员看见了信号,但经过它后意识到他不记得那个面貌了;然而这是不可能的,因为机车乘务员可以简单地询问其他工作人员或司机室控制车的工作人员有关这方面的问题.如果他或他们也不知道这方面,机车乘务员应该立即将列车减速到限速.按照CSXT通用操作规则的要求,该规则规定:“在怀疑或不确定的情况下必须采取安全的路线”

然而更可能的情况是机车乘务员观察并正确地识别了这个信号并通过无线电正确地重复了它的指示但他随后忘记了它的面貌,因为其他信息干扰了它的保留需要工程师注意并干扰信号信息保存的具体信息和任务来自几个来源,有些是日常遇到的有些是这次旅行特有的.这些信息来源包括在肯辛顿站停车所需的重要精神和体力工作与MARC 279列车机车乘务员的各种无线电对话,缺陷探测器广播和中断的无线电对话以及在司机室控制车厢的工作人员,可能在讨论一个重要的话题

在肯辛顿站停车时的体力和脑力工作是主要的干扰来源.需要注意的任务包括降低功率手柄,制动,以及在很少停车的车站的适当站台位置停车.他也可能是在雪地里观察以确保在地面站台等候的乘客没有受到列车的干扰

286次客车的其他干扰来源包括与279次客车的各种无线电对话以及需要收听的缺陷检测广播但同时干扰了无线电对话.缺陷探测器广播导致两个机车乘务员来回重复信息以最终获得它.这是一个需要增加注意力的过程,比其他必要的时间更长.两人必须重复的无线电对话包括闲杂人员的信息和他们的位置

随着列车的继续行驶,机车乘务员们交换了更多关于在肯辛顿和在银泉的乘客的信息.这两名乘客将被MARC 286次客车接走,这是非常重要的信息.因为这两站都不是这趟列车的常规站.当这些对话发生时两列车都经过相邻的缺陷探测器,这也为列车的安全运行提供了重要的信息.实际上“如果/然后”CSXT操作规则58A-G,60和60A规定了如果缺陷检测器定位到缺陷,工程师在各种情况下必须做什么.许多规定的操作可能包括立即停车和检查列车,因此需要机车乘务员立即注意.由于两列车距离如此之近,机车乘务员需要同时处理这两条信息,首先要确定这条信息适用于谁,其次要考虑其潜在的安全影响.MARC列车279的机车乘务员表示:这些对话发生在MP 11.7,距离1124-2号接近信号机不到0.5mile.因为信号可能在0.8mile外就可以看到,这些通信可能会延迟对信号的感知或干扰相位保持或两者兼有

当列车通过事件和缺陷检测广播同时发生时机车乘务员可通过收听与其他列车相关的广播来提示他在哪里寻找特定的问题.这是许多机车乘务员的做法.然而缺陷探测器会以机车乘务员用来与其他人员或调度员或两者通话的相同的无线电频率广播

因此当缺陷检测仪开始正常工作时,两列车间的无线电通信就此中断.这种干扰使理解彼此变得困难,需要重复和解释信息以及额外的注意

因为遵守信号而受到的指控不会要求机车乘务员一减速就立刻减速

最后一种干扰可能来自于与机车乘务员在司机室控制车7752中出现的一名或多名乘员以及可能讨论的一个重要话题.其他工作人员在车内基本上没有任何功能,但他们可能一直在和机车乘务员交谈

然而当它们的存在有助于机车乘务员观察轨道和信号并且对话仅限于必要的操作交流时,它们是有益的.收听或参与与另一名机组成员的对话会进一步分散工程师的注意力,干扰他对信号方面的保留.在事故发生时两名工作人员可能在司机室控制车7752上发生了对话,因为助理列车长在整个旅程中都在控制车里说话.交谈可能会分散注意力干扰对信息的记忆

存在大量的竞争信息和任务来源能够干扰机车乘务员对信号1124-2信息的保留.其中一个或多个信息来源干扰了他对信息的记忆,这被认为是导致他完全忘记了信号就像它不存在一样.然而当机车乘务员离开肯辛格伦站时他需要一些通常由信号提供的指引

关于如何操作下一段轨道

然而由于1124-2号信号机是在车站和他所到站之前机车乘务员需要在介入信息和任务后重新调用信号方面.MARC 286次客车的列车长不记得曾经在乔治敦枢纽站停过车.这意味着机车乘务员在正常情况下除了1124-2号信号机清楚外不会看到其他任何指示.在事故发生当天机车乘务员可能回忆起了预期的指示而不是实际情况并相应地操作了MARC 286次客车.因此安全委员会得出结论:286次客车的机车乘务员显然忘记了信号方面问题

由于各种事件的干扰,包括计划外的车站停车,要求他准备在乔治敦枢纽站停车,这些事件在乔治城枢纽站的1124-2号信号机和“停止”信号处展示进场方向

286次客车机车乘务员责任

虽然1124-2号信号机提供的信息在车站停止后对指导机车乘务员的行动至关重要,但它与正在Kensingron车站泄漏的当前任务无关

列车运行监控显示:司机在信号发出前约0.5mile开始减速逐渐减速后加速,直到在66mph的时候紧急制动.从车站停车开始的0.8mile的加速速度是恒定的,在1min多一点的时间内达到约50mph的速度.在出发的第一分钟内机车乘务员就超过了限速30mph的规定.根据这一证据安全委员会调查了司机室控制车的其他工作人员显然没有按照CSXT操作规则的要求采取行动的原因

司机室控制车各个乘务员的职责差别很大.机车乘务员实际操作列车的角色要求他在机车或司机室室控制车里.列车乘务员的工作职责要求他们主要在车厢工作.因此高速列车的工作性质通常会将乘务人员分开,让他们呆在不同地方(无论是CSXT还是MARC都不允许其他乘员进入司机室控制车)CSXT承认机车乘务员以外的人员可能有必要进入控制车并在他们进入控制车时将责任分配给他们.CSXT操作规则34和34C基本上要求其他乘务人员确认信号并在机车乘务员未能按照信号指示操作列车时采取行动

在通常的旅客列车运行中列车长和助理列车长将在车厢内执行指定的任务:收集车票,回答旅客的问题,准备开关列车车门以及监控机车乘务员的无线电传输

但是由于MARC 286次客车在这段行程中乘客负荷较轻,列车长和助理列车长分工工作;其中一个机车乘务员呆在司机室控制室而另一个执行必要的职责后回到车厢.CSXT操作规则要求当机组人员在控制机车的操作舱(在本例中为司机室)时

控制车)他们有责任呼叫和确认路边信号并采取适当的行动,如果工程师未能根据信号指示操作列车.据信从布伦瑞克到事故现场的整个旅程中助理列车长都和工程师坐在司机室控制车里,这是他的正常习惯也是根据幸存乘客的陈述.因此当肯辛顿信号出现并得到工程师的确认时,他应该在司机室控制车里.助理列车长是否也承认信号未知;然而他确实有机会看到和听到它是什么.此外据信列车长在旅途的大部分时间里都在司机室控制车里,而且可能在肯辛顿信号可见并得到机车乘务员确认时也在司机室控制车里.但是证人的证词不清楚他当时的具体活动,他可能是走到肯辛顿车站或在控制车7752和7720间的门口等着让乘客上车,但没有看到信号,不过他可能听到机车乘务员通过他的便携式收音机确认了信号.在这段行程中286次客车没有按照进近指示操作.当机车乘务员没有根据最后的信号指示操作列车时,其他乘务员显然没有采取行动.他们的行为可以在正常的操作实践中找到解释.应答信号是机组人员每天都要进行的多次活动.因此当机车乘务员发出信号时,助理列车长可能已经确认了信号,列车长也可能已经确认了信号.然而一旦信号被调用和确认,只有机车乘务员才能来执行.其他人员只有被动的监督责任根据34C规则做一些事情如果工程师失败有责任.由于遵守信号指示是铁路安全运营的基础,这样的故障是很常见的.人员实践进一步神圣化了信号遵从性,因为未能遵守信号的工程师通常会受到纪律处分或解雇.其他人员有责任对罕见事件保持警惕并采取纠正措施.实际上采取纠正措施,如使用紧急制动手柄是更罕见的,不太可能发生在一个乘员的整个职业生涯.因此由于机车乘务员对每一个信号都负有主动的任务而且经常这样做,而其他机组成员只有被动的责任而很少行使.因此不难想象在这次事故中,机组成员听从了机车乘务员的意见,没有监督他在肯辛顿站停车到紧急刹车的间隔期间是否遵守了信号指示.这是不太可能的,因为一个谨慎的机车乘务员可能会接受最严格的信号方面并采取相应的行动.无论如何列车长或助理列车长没有按照规则34C的要求采取行动来抵消机车乘务员的行为

即使列车长和助理列车长都是有能力,有经验的人员但还是发生了这种情况,这就不禁让人怀疑:在同样的情况下依靠一个人的警惕来弥补另一个人的错误是否合理.因此美国安全委员会得出结论:列车长和助理列车长在司机室室控制车内似乎都没有有效地监督286次客车的机车乘务员操作并采取行动确保列车安全.安全委员会认为CSXT应告知所有操作列车的乘务人员这次事故的情况并强调乘务人员在操作车厢的责任,以确保列车的安全运行

列车员的录音

有可能是其中一名或两名列车员都告诉机车乘务员他没有遵守进近信号.然而在没有独立的信息来源(如机车信号)的情况下,他们可能会听从机车乘务员对信号方面的记忆将其定义为CLEAR.这是每35年使用语音录音(CVRs)来协助确定商业航空事故原因的经验表明:机组人员间的操作通信证据在事故调查中往往是重要的.最初安装在40人以上的车内.记录仪只记录了事发前最后30min的驾驶舱和无线电联络.多年来CVR记录一直是记录导致事故的情况的关键工具并在确定航空事故的可能原因方面为安全委员会提供了宝贵的帮助.CVR在非飞机机械故障引起的事故中最有用,CVR记录已经被证明是记录导致事故发生的操作决策或机组人员错误决策的一种几乎必要的工具

安全委员会曾多次向联邦航空管理局(FAA)提出建议:根据这一论点,联邦航空局要求小型通勤飞机上安装CVR且联邦航空局现在要求所有座位配置为6人及以上的多引擎涡轮动力飞机必须安装CVR且根据操作规则需要2名乘务员

安全委员会理解,航空行业已经建立了对此类通信隐私的适当保护.铁路行业也可以采用这种保护.从加勒特公园车站一直到乔治城枢纽站发生碰撞的通讯对这次调查非常有价值.特别是知道286次客车机车乘务员在1124-2号信号机处承认的信号方面将有助于调查活动

尽管安全委员会的调查人员进行了详尽的尝试,试图重现列车乘务员的活动.但他们无法记录286次客车机车乘务员在列车接近乔治城枢纽时对肯辛顿信号或机组人员之间的通信(如果有的话)的承认

目前列车运行监控的用途很大,但只能提供机械响应数据,无法回答事故调查中有关乘员知识和行为的一些问题.CSXT操作中心保存的语音记录不包括两列车间或286次客车机车乘务员间的通信.事故发生前最后几分钟的信息和通讯本可以用于此次调查.几年前联邦铁路局曾考虑颁布一项规定,要求在机车司机室内安装录音设备,但最终否决了这一提议.因为它认为录音设备不是必要的安全措施

联邦铁路局本可以在1993年列车运行监控的规定中列入车组人员的录音要求,作为记录的最低参数的一部分.因此美国安全委员会得出结论:如果联邦铁路局要求记录列车乘务员的语音通信,就可以提供有关事故情况的基本细节.因此美国安全委员会认为联邦联邦铁路管理局应修订《联邦铁路条例》第49部分229要求列车乘务员的语音通信录音仅用于事故调查并对此类录音的公开发布进行适当限制

CSXT信号系统修改监督

CSXT和MARC修改不伦瑞克线信号系统的运营原因:通过改变CSXT的发车和监控方式来提高旅客安全和货运列车的运营,提升系统容量以增加高峰和中午服务班次提高MARC的劳动

安全委员会的调查人员对取消位于肯辛顿站以东的100号信号机提出了质疑:该信号是2道上开往乔治城枢纽的上行列车的最后一个信号.经过信号的修改和间隔开往乔治城枢纽站的2道列车的最后一个信号变成了1124-2号信号机

它位于肯辛顿车站以西,距离前100号信号机地点以西约1.25mile.信号间隔是联邦铁路网评估根据《联邦法规》第49部分236.24规定的,该规定要求信号间隔适当以便在到达需要减速或停车的点之前,为减速或使用紧急制动装置以外的其他方式停车提供适当的距离.联邦铁路局在例行信号检查中确定:布伦瑞克线信号系统符合有关道路信号间距的规定

对所有列车来说都是同样的程度而且必须存在合适的环境.然而由于重新定位信号而发生操作错误的可能性是可以预见的.如果信号系统的设计能够接收到经验丰富的人为因素专家的输入,那么潜在隐患就可以得到解决并为机车乘务员忘记信号提供冗余.这种冗余本可以通过一种延迟的区块规则变化来实现,就像联邦铁路局在这次事故后发布的EO 20一样;有转发器信号;机车信号;或者像安全委员会长期提倡的那样采用主动列车分离(PTS)控制系统

然而CSXT信号系统的修改并没有充分说明停在肯辛顿站的客运列车的运行特性.这起事故就是证明:信号100被移除后对于停在肯辛顿站的机车乘务员来说,一个重要的信息源从一个靠近它的位置转移到了一个更远的位置.在这种情况下信号移动的物理距离不是关键因素;但是重新定位可能会产生其他信息和任务的干扰和干扰信号指示的保留从而允许它在被要求使用之前被遗忘.当然,可能导致操作错误的干扰并不一定存在联邦铁路局EO 20包含了所有铁路在没有机车信号的情况下进行推挽操作的具体信息

列车自动停车或列车自动控制,速度超过30mph.新规定要求所有在联锁和控制点之前的一个街区内停止或延误的列车必须根据适用的操作规则降低速度,但在任何情况下,速度都不能超过40mph.此外《条例》第20条又增加了一项措施，要求在每个受影响的信号及车站的出发端安装适当的标志

联邦通勤铁路运营监督

安全委员会要求联邦铁路局回应其对联邦铁路局监管机构内通勤铁路运营的担忧,包括一份MARC和弗吉尼亚铁路快运(VRE)的5年可报告事故清单以及通勤铁路运营的5年事故,检查和缺陷历史记录.联邦铁路局回应称17条通勤铁路在其监管之下其中包括VRE在内的6条由美铁运营;包括MARC在内的两项业务由Amtrak和CSXT共同运营;其中七家是由通勤铁路本身运营的;两种由货运铁路经营;其中一个是由承包商操作的.联邦铁路局报告称它没有关于单个通勤铁路的5年事故,检查,缺陷或违规记录数据库.在1996年前任何与通勤服务相关的事故/事件的数据都是报告的.这些数据无法轻易地分离出来,因为它们与货运和城际铁路报告数据混合在一起.联邦铁路局表示:目前正在与这些铁路公司合作以确保未来通勤铁路运营数据将被单独报告

因此美国安全委员会得出结论:如果没有专门针对通勤铁路检查和事故/事件的单独收集数据库,联邦铁路管理局就很难评估自己检查的有效性并确定问题趋势.记录应包括对检查和事故/事件的报告以确定其本身以及参与的国家组织的有效性并确定对公共安全不充分的领域并采取纠正行动.因此美国安全委员会认为:联邦铁路局应该为通勤和城际铁路客运业务开发和维护单独的可识别数据记录

旅客列车安全标准

在调查这一事故期间安全委员会查明了客车紧急出口存在的问题导致了死亡人数的增加.安全委员会的结论是:乘客的紧急出口受阻,因为客车的外门,侧门的可拆卸窗户或踢板缺乏容易接近和识别的快速释放装置以及足够的紧急指示标志.安全委员会还得出结论:由于缺乏全面的联邦乘用车安全标准导致紧急出口条件不足.因此安全委员会于1996年3月12日发布了四项紧急安全建议,一份发给联邦铁路局;发给MTA的三份.具体内容如下:

①室内外通道门紧急出口安装可拆卸窗或踢脚板便于逃生

②在邻近安装一个容易接近的内部紧急快速释放机构

③在紧急出口和外部安装反光标志,包含易于理解的说明并清楚地标记所有紧急出口

MTA在1996年11月7日的一封信中回应说:①签订了一项工程合同,为尾部和侧门的紧急出口设计可移动窗户.但这项工作要到1997年底才能完成②完成与所有外门相邻的快速释放机构的设计,该机构的安装将于1997年3月完成③从1996年8月30日起,在所有MARC车辆上安装了发光的内饰和增强型的反光外部标识.根据MTA的响应,安全委员会将紧急安全建议R-96-5和-6分别归类为“封闭可接受行动”和“封闭超出建议行动”.

安全委员会还认识到重新设计和安装汽车尾部和侧门紧急出口的可移动窗户的复杂性以及交通运输管理局尽快完成这项工作的努力.由于这项工作无法在紧急安全建议所需的1年时间内完成,安全委员会将安全建议R-96-4重新归类为常规安全建议状态“开放-可接受的行动”

此外由于这次事故调查的结果向联邦铁路局发布了以下紧急安全建议:

检查所有通勤铁路设备,确定其是否有:①外部通道门附近的容易接近的内部应急快速释放机构②内部和外部通道门上的可移动窗户或踢板③所有室内外紧急出口均有醒目的反光标志

如果任何通勤设备缺乏上述一项或多项功能应采取适当的紧急措施,确保采取纠正措施直到这些措施纳入最低客车安全标准

在审查了联邦铁路局6月6日的回应后在1996年,安全委员会在1997年3月将安全建议R-96-7“开放——可接受的行动”分类.联邦铁路局在答复中表示:它对16个通勤机构检查了1250张铁路设备图片,检查结果的任何变化都表明通勤机构的设备年龄和设备差异而且乘客通常可以使用紧急快速释放装置;虽然许多不是相邻的外部通道门.此外联邦铁路局还表示:用发光材料而不是反光材料来标记汽车内的紧急出口可能会更好.然而联邦铁路局尚未立即采取行动进行纠正.安全委员会承认联邦铁路局就其紧急安全建议所作的努力并认识到在要求的1年期间制定切实可行的解决办法的复杂性;因此,安全委员会将安全建议R-96-7归类为“关闭-替代”并将其替换为三个独立的行为

总结

最终结论

1. 列车设备和轨道正常运行,AU调度员正常进行调度工作.无论是3名MARC 286次客车还是2名Amtrak 29次客车机车乘务员都没有酒驾和毒驾.所有乘务员健康状况良好,没有疲劳驾驶且经验丰富,符合他们的职责

2. 天气状况并没有影响MARC 286次客车机车乘务员分辨1124-2号信号机的能力

3.信号系统实现了设计的功能

4. MARC 286次客车机车乘务员显然忘记了信号方面的问题,这要求他准备在乔治城枢纽站停车,这是由于各种事件造成的干扰,包括在信号1124-2的接近方面和乔治城枢纽站的停止信号间计划机外停车

5. 在司机室控制车的列车长和助理列车长似乎都没有有效地监控MARC 286次客车的运行并采取行动确保列车的安全

6. 如果联邦铁路管理局要求记录乘务员的语音通讯,有关事故情况的基本细节就可以提供

7. 如果联邦铁路管理局和联邦运输管理局要求CSX铁路公司对拟议的信号变化进行全面的信号评估,包括在综合故障和影响分析中进行人为因素分析.那么这起事故可能就可以避免

8. 为适应马里兰州铁路通勤列车数量的增加而对CSXT布伦瑞克线进行信号修改的联邦资金并没有确保公众的安全得到充分解决

9. 如果没有专门针对通勤铁路检查和事故/事件的单独收集数据库,联邦铁路局就很难评估自己检查的有效性和识别问题趋势

10. 联邦铁路管理局依赖于需要提高对路边信号的警惕以及操作规则中的特殊行动,如20号紧急命令的通信规则并不能充分保护公众

11. 如果列车控制系统能够利用马里兰州铁路通勤列车的机车信号设备作为不伦瑞克线信号系统的一部分,这起事故可能就不会发生

12. 完全实施的列车分离控制系统可以根据其他授权的列车运行情况.识别出MARC 286次客车未在允许参数内运行.从而防止事故发生,并在列车进入未授权的轨道区域前停车

13. 乘客的紧急出口受阻.因为客车的外门,侧门的可拆卸窗户或踢板缺乏容易接近和识别的快速释放装

14. 由于缺乏全面的联邦乘用车安全标准,导致紧急出口条件不足

15. 联邦标准规定:当主电源中断时,客车应配备可靠的应急照明装置并配备独立的电源以确保乘客能够安全撤离

16. 为了确保所有长途和通勤铁路客车应急窗的可靠运行,需要规定的检查和维修试验周期

22. 蒙哥马利县应急管理局的灾难应对计划缺乏应对铁路客运列车事故的程序:例如通过协调管理模拟事故响应,这可能会强调熟悉客运车辆的重要性以及蒙哥马利县消防和救援服务机构,马里兰铁路通勤公司和CSX铁路公司之间协调活动的重要性

17. MARC的紧急逃生阀没有到位,消防员也无法使用.因为对其维护或易用性没有要求

18. F40PH 255号机车油箱在与MARC司机室控制车7752的碰撞中发生了灾难性的破裂,泄漏的柴油喷进了司机室控制车的内部引发火灾,造成8名乘客死亡

19. 由于其他通勤客车的内部材料可能也不符合规定的可燃性和烟雾排放特性的性能标准,这些车辆中的乘客的安全可能面临风险

20.关于内饰材料的可燃性和烟雾排放特性以及内衬的联邦指南没有对客车内饰材料的综合使用作出规定，因此，在预测客车在火灾中内部环境的安全性方面是没有用的。

21. 尽管蒙哥马利县消防救援人员对紧急情况反应迅速，但他们却无能为力，因为当第一个消防员赶到现场时，客车驾驶室控制车7752已经完全被火焰吞没。

23. 由于CSX运输公司(CSX Transportation Inc.)和马里兰铁路通勤公司(Maryland Rail通勤)缺乏正式的应急管理计划，最初的应急响应过程中出现了混乱。

24. CSX铁路公司运营马里兰铁路通勤客运列车的人员没有得到充分的培训,无法理解并因此执行他们在紧急情况下对乘客的责任

25. 在应急规划领域缺乏对应急人员的适当培训,协调和沟通.救援方法,铁路沿线难以接近的地形,对铁路设备的熟悉程度以及灾难演习可能会成为其他应急响应组织反复出现的问题.除非国家努力解决铁路事故的应急响应培训

26. MARC 286次客车机车乘务员在紧急制动时使用了换向手柄.导致MARC 286次客车的停车距离略有增加

27. 联邦铁路管理局还没有解决使用计算机辅助调度系统记录来提供信息,以识别和评估潜在的安全相关趋势,以便采取纠正措施

28. CSX铁路公司/马里兰州铁路通勤系统缺乏全面的安全监管以确保运行安全

可能的原因

NTSB认为:事故原因可能是机车乘务员的明显失误,因为他们在驾驶286次客车时受到了多种干扰.根据信号显示以及联邦铁路管理局,联邦运输管理局,马里兰州公共交通管理局的失误与CSX运输公司合作,确保对布伦瑞克线信号修改进行全面的人为因素分析以确定潜在的风险

人为错误的来源并提供一个冗余的安全系统可以补偿人为错误

CSX运输公司/马里兰州铁路通勤系统缺乏全面的安全监督,从而导致了事故的发生.造成事故严重和人员伤亡的原因是缺乏适当的法规来确保铁路客车上有足够的紧急出口

整改措施

根据调查结果美国国家运输安全委员会提出以下建议:

致联邦铁路管理局:

修订《联邦法规法典》第49部分229条:要求列车乘务员语音通信录音仅用于事故调查并对此类录音的公开发布进行适当限制

需要对所有信号系统改造进行全面的故障模式和影响分析,包括人为因素分析

为通勤和城际铁路客运业务开发和维护单独的可识别数据记录.在有效的列车分离控制系统可用的过渡期间为所有运行通勤铁路和城际客运铁路的列车安装机车信号,列车自动停车,列车自动控制或其他类似的冗余系统

要求在通勤铁路和城际客运铁路运行的所有列车上实施列车分离控制系统.要求所有乘用车在外部通道门附近设置易于接近的内部应急快速释放机构并采取适当的应急措施,确保采取纠正措施直到这些措施纳入最低安全标准

要求所有乘用车安装可拆卸窗户,踢脚板或其他适当的装置以便在紧急情况下通过内外通道门逃生.而车门可能会阻碍乘客逃生并采取适当的紧急措施.直至这些措施纳入乘用车最低安全标准.尽快颁布使用发光材料或反光材料或两者同时使用的临时标准以标记所有客车的所有内部和外部紧急出口并纳入内部

三期标准改为最低乘用车安全标准

要求所有乘用车配备可靠的应急照明灯具并配备独立的独立电源，并将这些要求纳入最低乘用车安全标准

及时提供规定的检查和维修测试周期以确保所有紧急出口窗口的正常操作并规定180d的检查和维修测试周期在最终规则中规定

要求客车上所有外部紧急车门释放机构在客车投入使用之前发挥作用,要求紧急车门释放机构放置在容易接近的位置并在紧急情况和脱轨时作好标识,纳入客车最低安全标准

要求对所有通勤客车进行全面检查以独立验证这些客车的内部材料是否满足预期的性能要求,如可燃性和烟雾排放特性.这些指标将直接关系到乘客的运输安全

与联邦铁路管理局合作,要求在有效的列车分离控制系统可用的过渡期间为通勤铁路和城际客运铁路运行的所有列车安装机车信号,列车自动停车.列车自动控制或其他系统

与联邦铁路局合作,要求所有运行通勤铁路和城际客运铁路的列车实施正向列车分离控制系统.与CSX运输公司合作,马里兰铁路通勤设备在CSX运输公司的轨道上运行,开发和安装一种积极的列车分离控制系统

致CSX铁路公司:

在有通勤列车和城际列车的轨道区段上开发并安装一种积极的列车分离控制系统

更新49联邦法规第228.17部分,列车调度员列车运行记录包括相同的参数的电子记录的调度员的列车运行记录

提交给联邦交通管理局:修改拨款申请程序,要求对所有联邦资助的交通项目提供全面的失效模式和影响分析包括人为因素分析

与马里兰州公共交通管理局/马里兰州铁路通勤公司合作,为CSX铁路公司的所有乘客乘务员制定并实施一个完整的培训议程,提供正确使用应急设备的经验.

在紧急通信程序中,在紧急情况下乘客疏散和协助中，还包括分发全面的员工指导手册.制定应急计划,详细描述应急反应程序以及事故发生时与应急反应组织和其他运输实体协调活动的规程与马里兰州公共交通管理局/马里兰州铁路通勤公司,巴尔的摩县紧急事务管理局,巴尔的摩紧急事务处理部门合作

将本次事故的情况告知所有乘务员并在操作车内强调乘务责任,确保列车安全运行

与CSX铁路公司合作开发和执行.该计划为CSX铁路公司所有客运列车乘务员提供正确使用应急设备,应急通信程序,紧急情况下乘客疏散和协助方面的经验,还包括分发一份全面的员工指导与学习手册.请告知你们的机车乘务员这次事故的情况并警告他们不要在紧急制动时使用换向手柄.因为使用它会消除动态制动从而增加列车的停车距离

致巴尔的摩县应急管理部门

巴尔的摩紧急事务管理局,华盛顿大都会政府委员会,杰斐逊县专员和伯克利县专员定期进行灾难演习以评估他们的应急管理计划,加强和评估他们的应急培训并测试与组织的沟通

致马里兰公共交通管理局:

与CSX运输公司合作开发和安装一个积极的列车分离控制系统,使马里兰铁路通勤设备在CSX运输网络上运行的轨迹清晰

致美国交通运输部:

审核各运输管理部门关于内部材料可燃性和烟雾排放特性的测试协议，并与联邦铁路管理局和联邦运输管理局协调材料性能和测试标准的制定和实施

此外由于其调查结果,NTSB重申下列建议:

对联邦铁路管理局:

颁布联邦标准,要求在主线轨道上安装和运行列车控制系统,为所有列车提供积极的分离

与美国铁路协会,通用电气公司和通用汽车公司的电动动力部门合作,研究确定是否可以改进机车油箱以承受在更严重的机车脱轨事故中遇到的力量或是否能改进燃料容器以减少燃料泄漏和燃料点火的速度

对机车油箱近期和拟议的设计修改应考虑碰撞或模拟试验和评估,包括增加端壁和侧壁板的结构强度.将油箱提高到高于轨道的高度并使用油箱内部气囊和泡沫插入物

致通用电气公司:

与联邦铁路管理局,美国铁路协会和通用汽车公司电机部门合作.研究确定机车油箱是否可以改进以承受在更严重的机车脱轨事故中遇到的力量或是否可以改进燃料密封以减少燃料泄漏和燃料点火率.对机车油箱近期和拟议的设计修改应考虑碰撞或模拟试验和评估,包括增加端壁和侧壁板的结构强度,将油箱提高到高于轨道的高度并使用油箱内部气囊和泡沫插入物

致通用汽车公司电机事业部:

与美国铁路协会和铁路进步研究所合作,制定一个明确的时间表.其中至少包括所需的先进列车控制系统硬件的最终开发日期,全面开发的先进列车控制系统的实施日期以及先进列车控制系统准备安装到一般铁路系统的承诺日期

相关调查人员

通过时间:1997年7月3日