反复向他人寻求确认、保证？||过度寻求再保证介绍
1 过度寻求再保证的含义
当个体感知到了威胁或产生了焦虑的想法，最常见的反应可能是向信任的人寻求一些再保证（reassurance），如“我确实将单位面试的体检表上交了，对吗？”当对方给予了再保证，个体会意识到事态并没有想象的严重，焦虑减少，对事件的自知力（insight）恢复，威胁感也相应地减少了（Osamu，& Salkovskis，2013）。可见，寻求再保证能够减少感知到的威胁，分散对负性事件的责任，从而增加个体感知到的应对资源，增强应对负性事件的自我效能感（Rector et al.，2011）。过度再保证寻求（excessive reassurance seeking，ERS）则是指个体持续、反复地向他人寻求某种类型的再保证，即便他人在之前已经提供了这样的再保证（Joiner et al.，1999；Hames et al.，2015）。
Osamu和 Salkovskis（2013）认为，个体在年幼的时候，若被悉心照料，则照顾者就会成为该个体面对威胁时的可靠依赖，而对照顾者的依赖能够减少个体在面对不确定时产生的恐惧和威胁感。随着个体的发展，来自照顾者的再保证渐渐培养出个体自我再保证（self-reassure）的能力（Evraire，&Dozois，2011），如“我确定我能够处理好这件事”。不过，当不确定情境中个体感受到的威胁过于强烈时，仍然会向他人寻求再保证以获得足够的应对资源（Rector et al.，2011）。换而言之，当个体面临复杂、模糊、更具有威胁性的情境时，个体需要从权威人士处获得更有效力的再保证。在向专家寻求再保证的过程中，个体会尝试着利用经验和已有的知识去形成自己的内部资源，从而更准确地理解情境，使个体在将来遇到相似情境时能够独立地应对（Osamu，&Salkovskis，2013）。
随着经验的增加，个体在相似情境中对再保证的需求减少，感知到的威胁减少。然而，在焦虑症（anxiety disorder）、抑郁症（depression disorder）和强迫症（obsessive compulsive disorder）的相关研究中，却发现个体存在着对再保证的过度寻求行为（Joiner， & Metalsky，2001；Cougle et al.，2010；Parrish，& Radomsky，2010），这说明ERS与三种症状存在着某种联系，从ERS的角度去理解这些症状或许可以为症状的治疗提供新的思路。因此，本文对ERS的研究进行了梳理，总结了评估ERS的几种工具，归纳了ERS在抑郁症中的表现和影响机制、ERS在焦虑症的表现和影响机制、ERS在强迫症中的表现和干预。希望通过对过往研究的总结能够更系统地了解ERS与三种症状之间的关系，为将来ERS在三种症状中的研究提供新的思路。
2 ERS的评测工具
2.1 再保证寻求量表
Joiner和Metalsky（2001）设计的再保证寻求量表（Reassurance Seeking Scales，RSS）有四个因子，分别为一般依赖（general dependency）、对他人真诚的怀疑（doubt in other`s sincerity）、再保证寻求（reassurance seeking）和依赖亲密他人（dependence on close others）。该量表测量的内容大多围绕在社交损失或拒斥上感知到的威胁，没有足够的结构效度，因而Rector等人（2011）制定出新的再保证寻求量表。该量表由三个因素组成：关于决策（decision-making）的再保证寻求，如“当你无法在多项选择中做出决定时过度寻求再保证”；关于社会依恋（social attachment）的再保证寻求，如“为获得他人的支持而过度寻求再保证”、“为确认自己是否被爱和被关怀而过度寻求再保证”；关于广泛性威胁（general threat）的再保证寻求，如“为确认不好的事情不会发生在自己身上而过度寻求再保证”。三个分量表的α系数在0.88-0.93之间，有非常好的内部一致性信度（Rector et al.，2011）。Rector等人（2019）对RSS进行验证性因子分析，结果支持了RSS的三因子结构，指出RSS有很高的内部一致性信度，α系数为0.95，三个月时间间隔的重测信度为0.81。
2.2 威胁相关再保证寻求量表
Cougle等人（2012）发展的威胁相关再保证寻求量表(Threat-related Reassurance Seeking Scale，TRSS)中有两个因素：因素一是评价威胁（evaluative threat）相关的再保证，如“若你发现可能在自己身上存在问题，你是否会向他人寻求再保证？”、“当在你身上没有问题时，你是否会向他人寻求再保证？”。因素二是广泛性威胁相关的再保证寻求，如“你是否经常向他人寻求‘是不是有什么不好的事情要发生’相关的再保证？”。经Cougle等人的检验，量表总体的克隆巴赫系数是0.92，因子一和因子二的α系数分别是0.85和0.86。
我国台湾学者赵彦如（2016）将TRSS翻译为中文，发现中文版的TRSS具有良好的内部一致性信度，α系数为0.87，探索性因子分析的结果表明中文版TRSS拥有与英文版相同的两个因子。
2.3 再保证寻求问卷
Osamu和 Salkovskis（2013）发展的再保证寻求调查问卷（Reassurance Seeking Questionnair，ReSQ)共有五个因素：因素一是“涉及他人的再保证”，这种再保证寻求是通过请求他人与自己在一起、让他人看着自己或为自己做一些事情来实现，如“当我感到担忧时我让其他人陪着我”、“在做令自己担忧的事情时，我会让别人看着我”；因素二是“专家再保证”，即从健康专家或科学家处寻求专业的信息作为再保证，如“我向家庭医生寻求再保证”；因素三是“直接向人寻求再保证”，如“我从家人处寻求再保证”、“我从我认识的人处寻求再保证”；因素四是“外部参考”，即从书本或网站上寻求再保证；因素五是“自我再保证”，即通过自我对话来获得再保证，如“我不断地告诉自己没什么事情需要担心”。该问卷整体的内部一致性信度为0.86，重测信度为0.82，每个因子的重测信度在0.53-0.92之间（Osamu，& Salkovskis，2013）。Kobori等人（2015）在研究中使用了ReSQ的日本修订版，发现该量表具有中到高水平的重测信度。
2.4抑郁人际关系调查问卷——再保证寻求分量表
抑郁人际关系调查问卷——再保证寻求分量表（Depressive Interpersonal Relationship Inventory——Reassurance-Seeking Subscale，DIRI-RS）用于分析青少年重复且持续不断的寻求再保证倾向（Joiner，&Schmidt，1998）。DIRI-RS包括四个项目：（1）“你是否经常向亲密他人询问他们对你的真实感觉？”（2）“你是否常常从亲密他人处寻求他们是否关系你的再保证？”（3）“亲密他人有时会被你寻求‘是否在关心自己’的再保证而激怒？”（4）“亲密他人有时会受够了你寻求‘他们是否会关心我’的再保证？”DIRI-RS的α系数在0.81-0.95之间（Joiner et al.，1992；Joiner，&Schmidt，1998；Joiner et al，1999；Davila，2001；Hames et al.，2015；Stewart，&Harkness，2017；Hedrick et al，2019）。
随后，Nesi和Prinstein（2015）在DIRI-RS的基础上添加了六个项目，涉及了关于外貌的再保证，如“我常常问人们我是否有吸引力”；关于闲言碎语的再保证，如“我常常问别人其他人有没有谈到我”；关于自己是否被喜欢的再保证，如“我常常问别人是否喜欢我”。修订后的十项目再保证寻求量表使得量表所涵盖的再保证寻求内容更适用于青少年。量表的内部一致性信度很高，α系数在0.90至0.93之间（Nesi，& Prinstein,，2015；Hedrick et al，2019）。
四个评测工具中，RSS侧重于分析再保证寻求的动机，如减少决策中的不确定感、满足归属感需求等；TRSS主要是评估再保证寻求的内容类型；ReSQ主要是用于评估个体再保证寻求的对象；DIRI-RS侧重于评估青少年寻求再保证的倾向。虽然四个工具都用于评估个体的再保证寻求行为，有较好的信效度，但四个工具的评估目的各有侧重，如DIRI-RS的测量对象局限于青少年群体，所获得的评估结果都较为片面，缺乏对再保证寻求行为的系统整体的分析。另外，四种评测工具中，仅有TRSS被翻译为中文并且被证实有良好的内部一致性信度，而其他几种评测工具都缺乏在中国环境下的信效度验证。未来可以将其他几个量表修订引入国内，对ERS进行本土化研究。
3 ERS在抑郁症中的表现和影响机制
3.1 ERS在抑郁中的表现
Coyne（1976）的抑郁人际关系理论（interpersonal theory of depression）指出，ERS在抑郁症中表现为重复且不间断地寻求关于“关系安全感”和“自己于他人的价值”方面的再保证。随后的研究发现，抑郁症中再保证寻求的主题主要集中在几个方面：
（1）低自我价值（low self-worth），如通过询问“你觉得我无聊吗”增强自尊；
（2）社交损失或拒斥中感知到的威胁（perceived threats of social loss or rejection），如通过询问“你确定你真的不生我的气”减少社交损失；
（3）由个人无能感（personal incompetence）所产生的潜在失败，如通过询问“你认为我能够应付得了这份工作吗？”的再保证增加胜任感（Parrish，& Radomsky，2010；Kobori et al.，2015）。
3.2 抑郁症ERS的影响机制
ERS可能是抑郁的预测因素，基线上更高的ERS分数能够预测未来抑郁症状的加剧（Joiner，& Metalsky ，2001）；青少年的抑郁症状与同伴拒斥能够共同预测ERS，与同伴相处经验匮乏和ERS能够共同预测未来抑郁症状的恶化（Prinstein et al.，2005；Hedrick，2019）。
ERS除了能够预测抑郁症以外，更值得关注的是其对抑郁症个体人际关系的恶化作用。抑郁的人际关系理论指出，重要他人在最初会肯定地回应再保证寻求者，即给予“再保证”，但抑郁症个体倾向于怀疑再保证的真实性，并再次请求再保证（Coyne，1976）。再保证的再次寻求会让重要他人感到沮丧，并增加伴侣拒斥自己的可能性，最后破坏彼此之间的亲密关系。得不到再保证的再保证寻求者感知到的社会支持缺失又会导致其不安全感增加，使得抑郁症个体确证他们关于人际关系的消极信念，进而想要寻求更多的确定感和再保证，形成恶性循环（Joiner et al.，1999；George et al.，2015；Clayton et al.，2019）。后来Evair和Dozois（2011）的研究指出，对周遭关系保持关注的核心信念系统促使了ERS的形成——个体在早期经验中形成的“对周遭关系要保持高度关注”核心信念（core beliefs），如恐惧被拒绝、抛弃，使个体有较低的自我价值感和关系安全感，于是便需要向他人寻求再保证以获得自我价值和关系安全感。Stewart等人（2017）的研究进一步深化抑郁的人际关系理论，他们发现ERS与伴侣报告的低关系质量的相关只出现在高水平抑郁、低水平的负性关系认知的女性身上，换而言之，高抑郁水平、低负性关系认知并能够预测糟糕的人际后果，高负性关系认知个体可能害怕关系破裂，于是更关注互动的过程，所以减少了ERS的不利影响。
也有研究者认为，抑郁症的ERS除了与非适应性的核心信念有关，还可能与抑郁个体编码他人心理状态的能力症有关（Hudson et al.，2018）。Hudson等人指出，在人际互动中，抑郁个体无法确认他人的心理状态，加上其安全感匮乏，使其不断地想要获得关于他人心理状态的再保证。
抑郁症的大量研究表明，ERS会降低他人的关系满意感，增加人际拒斥的可能性，进而加剧抑郁症的严重程度（Joiner，et al.，1999；Clayton et al.，2019）。这些证据提示，关于抑郁症的治疗干预可以从减少ERS开始，但目前缺乏从ERS角度对抑郁症进行治疗的干预研究。在抑郁的人际关系与ERS的研究中，选取被试大多为经量表筛选的学生样本，临床抑郁症样本只有少量，难以将结果推广到抑郁症群体之中（Shaver et al.，2005；Hudson et al.，2018）。未来的研究可以在临床抑郁症个体之中进行ERS的干预并评估治疗前后抑郁症状严重程度的变化，探究抑郁症个体中ERS的改变是否能够影响症状。
4 ERS在焦虑症中的表现及影响机制
4.1 ERS在焦虑症中的表现
Cougle等人（2012）研究发现，在焦虑症个体身上存在两种类型的ERS：一种是关于广泛性威胁的ERS，表现为向他人寻求“消极结果会不会发生”的再保证；另一种则是关注他人对自己的评估，表现为向他人寻求“有没有对我产生消极评价”的再保证。
在焦虑症的亚型，如社交焦虑和广泛性焦虑症中，都发现了ERS。Cougle（2012）的研究发现，更高的ERS分数与更严重的社交焦虑和广泛性焦虑症相关，ERS是焦虑症中重要的跨诊断行为表现；Dugas（1998）的研究发现广泛性焦虑症的个体常常在决策前寻求再保证，因为他们难以容忍不确定性；Rector等人（2019）让社交焦虑症和广泛性焦虑症个体在认知行为治疗（cognitive behavioral treatment，CBT）之前填写RSS，发现在RSS的所有维度上广泛性焦虑症个体比其他症状的个体报告出显著更多的ERS。
4.2 ERS在焦虑症中的影响机制
在焦虑症中，ERS是一种个体用于减少焦虑的安全行为（Rector et al.，2011；Cougle et al.，2012；Orr et al.，2018；Taylor et al.，2019）。安全行为（safety behaviors）是一种从即刻或即将到来的威胁中逃离的行为，是一种由内部或外部环境驱动可增加安全感的行为（Parrish，&Radomsky，2010；Cougle et al.，2012）。安全行为阻碍了个体对不一致经验的整合过程，减少了个体处理这些事件的自我效能感，使得焦虑持续不减（Rector et al.，2019）。在夸大威胁、低估个人应对威胁的能力时，个体通过反复向他人寻求安全的信息，即通过ERS来减少威胁，恢复自信和安全感（Rector et al.，2011）。Halldorsson和Salkovskis（2017）也指出，高社交焦虑个体很容易感知到威胁，他们通过ERS获得他人的再保证以减少威胁感。虽然ERS能够帮助个体减少威胁感，但是它也可能会对个体产生不利的影响，如使个体自上而下的认知资源减少，导致个体自下而上的注意增加，难以脱离对威胁的注意，进而产生对威胁的夸大性评估，无法将注意力转移到防范不确定性事件发生的实际行动上以真正解决问题（Sloan，&Telch，2002；Cougle et al.，2012；Taylor，2019）。此外，焦虑还结合自尊中介消极生活事件与再保证寻求的关系，表现为在经历消极生活事件后，个体若同时出现焦虑增加和自尊减少，则更容易寻求再保证（Joiner et al.，1999）。
综合多项研究，社交焦虑症和广泛性焦虑症个体都表现出了ERS， ERS通过增加个体对威胁的注意、减少个体应对感知威胁的自信，进而加剧焦虑症状（Cougle et al.，2012）。在这些研究中， ERS可能是焦虑症的结果，同时也反过来维持焦虑症。由于焦虑症个体对威胁进行了夸大性的评估，使其在威胁还未出现或者情境本就是安全的情况下向他人寻求再保证；并且焦虑症个体对不确定性有着低容忍度，在焦虑症个体中，未知情境给其带来很强烈的不确定感，为了减少不确定感，焦虑症个体会便表现出ERS，即ERS可能是对不确定的不容忍的结果。ERS也可能是焦虑症的维持因素，因为ERS在减少威胁感的同时也让个体难以脱离对威胁的注意，将焦虑维持在一个稳定的水平。不过总的来说，焦虑症与ERS的关系尚未有统一的结论，未来的研究可以通过实验操纵变量进一步确定二者的关系。
5 ERS在强迫症中的表现、影响机制及干预
5.1 强迫症ERS的表现
Orr等人（2018）发现，与应对广泛性威胁有关的ERS与强迫症症状严重程度之间存在显著的正相关，而与决策相关威胁的ERS、与社交关系威胁相关的ERS都与强迫症症状严重程度不存在显著的相关，且强迫思维和强迫行为的严重程度与对广泛性威胁的再保证寻求显著正相关，症状越严重，再保证寻求越频繁。可见，强迫症个体倾向于在感知到损失性结果相关的威胁、健康或污染性相关的威胁、个人竞争力的威胁或能力的威胁时表现出ERS。由于强迫症个体主要会在感知到广泛性威胁时寻求再保证，而强迫检查大多也是针对常规事件的威胁，且二者都能够缓解强迫症个体的焦虑，所以ERS很可能是强迫检查的一种变式（Parrish，& Radomsky，2010；Orr et al.，2018）。
在再保证寻求的方式上，强迫症个体主要通过三种方式从信任的人和所爱的人处寻求再保证：
（1）口头上寻求再保证，如“你确定我现在是干净的吗？”；
（2）让信任的人观看他们的仪式化行为或强迫行为以确保他们将事情做对了，如“当我锁门的时候请看着我”；
（3）让信任的人与自己一起完成仪式化行为，如“请和我一起摸火炉，这样你便能够告诉我它不是热的”（Haciomeroglu，&Inozu，2019）。
寻求再保证的过程中，强迫症个体敏感且谨慎，他们会仔细审视再保证提供者的面部表情，分析声音语调，确保再保证提供者是真心的（Halldorsson，&Salkovskis，2017；Haciomeroglu，&Inozu，2019）。同时，强迫症个体寻求再保证的过程中也很关注自己的再保证寻求行为是否会对别人造成不良影响，因而他们会为了减少对别人的不良影响发展出自我再保证（self-reassurance）作为应对威胁的替代方案，即努力地告诉或努力提醒自己某事以给予自己再保证（Osamu，&Salkovskis，2013；Halldorsson，&Salkovskis，2017）。
5.2 ERS在强迫症中的影响机制
强迫思维有六大认知特点：膨胀的责任感、思维重要性的夸大、控制思维的需要、对威胁的高估、对不确定性的不容忍、完美主义（Obsessive Compulsive Cognitions Working Group，2001）。而在这些特点中，强迫症个体对不确定性的不容忍、膨胀的责任感都与ERS存在着特殊的关联。强迫症个体对模糊情境的不确定有更高的不容忍，寻求确信感的基本动机使其表现出ERS以减少焦虑，减少糟糕结果发生的可能性。焦虑的暂时性减少又对ERS行为进行了强化，使得ERS被维持（Orr et al.，2018）；强迫症个体表现出ERS还能够缓和膨胀的责任感，通过他人的再保证将可能出现的糟糕结果的责任部分转移给他人，而自我再保证无法责任转移，所以强迫症个体也会更多地寻求他人的再保证（Osamu，& Salkovskis，2013）。
5.3 ERS角度下强迫症的干预
从ERS的角度出发，强迫症的临床干预主要是CBT，Rector等人（2019）发现，对个体关于广泛性威胁的ERS进行干预可以显著地预测治疗效果。换而言之，ERS角度下对强迫症CBT干预主要是通过减少广泛性威胁的ERS达成的。更进一步的行为干预，通常有两种：
（1）减少调节（reducing accommodation），通过让伴侣或医生停止提供再保证从而消除ERS的自我强化（Thompson et al.，2015；Halldorsson，&Salkovskis，2017）。不过，减少调节的方法会让伴侣或医生在拒绝时产生内疚和痛苦。
（2）伴侣支持。让伴侣提供支持（provision of support）以鼓励个体逐渐形成独立面对问题情境的自我效能感（Halldorsson，&Salkovskis，2017）。Neal和Radomsky（2019）的研究发现，两种干预所提供的反馈对被试的影响无显著差异，但提供支持的方式更能够被个体接受。
综合强迫症的ERS研究，强迫症个体对再保证真诚性、对ERS给关系造成的影响很敏感。强迫症个体表现出ERS可能是因为对不确定的低容忍性，其ERS主要是针对广泛性威胁。而强迫症中的ERS研究存在研究样本量小、未控制次级诊断（secondary diagnoses）、未排除共病与ERS的关系等（Kobori et al.，2015；Orr et al.，2018；Rector et al.，2019；Haciomeroglu，&Inozu， 2019）。未来强迫症的ERS研究可以增加临床强迫症的样本量，并且注意控制强迫症的共病对ERS的影响。
6小结
ERS是指在某一时间段不断地向重要他人、专家或网络寻求重复的再保证。关于ERS最早的研究出现在抑郁症个体的人际关系中，如抑郁人际关系理论指出抑郁症个体为减少不确定感而寻求再保证，之后又怀疑他人再保证的真诚性，便再次寻找再保证，形成恶性循环（Cougle，2012）。这一概念提出后，在焦虑症和强迫症中都发现了ERS，许多学者都对这些症状中的ERS进行了研究，从ERS的角度对焦虑症、抑郁症和强迫症的表现进行了解释，也为强迫症的治疗干预提供了新的方向。
但在ERS的研究中，也存在着一些不足：第一，ERS的多数研究中使用的是少量的非临床样本，所得出的结果不具有推广性；第二，关于ERS的研究都以被试的主观评定为依据进行，缺乏客观的行为反应和生理指标来衡量ERS，也缺乏其神经机制的探究；第三，ERS的研究多是横断的相关研究，无法判断变量关系的方向；第四，在焦虑症与抑郁症中缺乏针对ERS的治疗干预研究。因而，未来关于ERS的研究可以增加临床样本的数量；进行纵向的研究设计以进一步分析不同变量之间的关系；寻找ERS的行为反应或生理指标对ERS进行实验研究，并在此基础上探究ERS的神经机制；将关于ERS的研究拓展到焦虑症和抑郁症治疗干预上。
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